Перимезэнцефалическое субарахноидальное кровоизлияние

Перимезенцефалическое субарахноидальное кровоизлияние (PMSAH) — это неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), локализующееся преимущественно в перимезенцефалических цистернах вокруг среднего мозга, имеющее благоприятный прогноз. Аневризматический характер САК должен быть исключен методами лучевой диагностики.

Эпидемиология

Перимезенцефалическое субарахноидальное кровоизлияние встречается редко, с частотой 0,5 случая на 100 000 человеко-лет. PMSAH составляет 5–10% всех субарахноидальных кровоизлияний и около 33% всех неаневризматических САК.

Клиническая картина

• указание в анамнезе на натуживание или задержку дыхания

• внезапная интенсивная головная боль

• тошнота и рвота

• нерезко выраженная фотофобия

• обычно ясное сознание и полная ориентированность

• изредка преходящий парез черепных нервов (обычно глазодвигательного)

• умеренная ригидность затылочных мышц

Патология

Этиология

В 95% случаев перимезэнцефалического субарахноидального кровоизлияния церебральная ангиография в норме, и источник кровотечения не выявляется; считается, что причиной является венозное кровотечение. Такое состояние называют неаневризматическим перимезэнцефалическим САК. Фактором риска может быть транзиторное повышение венозного давления, особенно у лиц с аномальным паттерном венозного дренирования. Рецидив кровоизлияния наблюдается редко.

Остальные 5% случаев обусловлены аневризмой вертебробазилярного бассейна, и прогноз при этом хуже. К редким причинам относятся артериовенозная мальформация, дуральная артериовенозная фистула, травма и сосудистые опухоли. 

Рентгенологические признаки

КТ

Перимезэнцефалическое субарахноидальное кровоизлияние определяется как субарахноидальное кровоизлияние на КТ в течение трех суток от начала появления симптомов:

• расположено преимущественно кпереди от моста и среднего мозга

• может распространяться в базальные и супраселлярную цистерны, а также в проксимальные/базальные отделы сильвиевой щели и межполушарной щели

• может формировать осадок в затылочных рогах боковых желудочков, но явное внутрижелудочковое кровоизлияние отсутствует

Существуют специфические критерии неаневризматического перимезэнцефалического САК, которые, по мнению ряда авторов, исключают необходимость выполнения ДСА при их соблюдении и отрицательном результате КТА:

• САК в перимезэнцефалических цистернах кпереди от среднего мозга

• при распространении САК в передние отделы межполушарной щели оно не распространяется на всю щель

• при распространении САК в медиальные отделы сильвиевых щелей — отсутствие распространения в латеральные отделы

• при наличии седиментации крови в желудочках — отсутствие выраженного внутрижелудочкового кровоизлияния

• отсутствие внутрипаренхиматозного кровоизлияния

Лечение и прогноз

При перимезэнцефалическом субарахноидальном кровоизлиянии рекомендуется проведение КТА для исключения возможной аневризматической причины. В целом, PMSAH имеет отличный прогноз с лучшими исходами по сравнению с аневризматическим САК.