Молоткообразный палец

Молоткообразный палец (палец-молоточек) — это повреждение разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового (ДМФ) сустава. Это наиболее распространенная травма сухожилий пальцев кисти в спорте. Она может представлять собой изолированное повреждение сухожилия или сочетаться с отрывным переломом тыльного края основания дистальной фаланги.

Клиническая картина

Характеризуется невозможностью разогнуть палец в дистальном межфаланговом (ДМФ) суставе. В этом суставе наблюдается легкое сгибание, откуда и происходит термин «молоточек» — положение пальца напоминает молоточек (например, молоточек клавиши фортепиано).

Травма классически возникает во время занятий спортом при внезапном сгибании в ДМФ суставе (удар по кончику разогнутого пальца предметом, например, бейсбольным или баскетбольным мячом) или в результате раздавливающей травмы (прищемление дистального межфалангового сустава дверью) в направлении разгибания. 

Патология

Разгибание в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС) осуществляется за счет сочетанной тяги терминальной части (боковых пучков) сухожилия разгибателя, функционирующей совместно с косой ретинакулярной связкой. Повреждение этих структур обычно возникает в результате прямой осевой или сгибательной нагрузки на ДМФС, например при прямом ударе мячом.

Терминальная часть сухожилия разгибателя прикрепляется к капсуле ДМФС, поэтому травмирующее усилие также может привести к внутрисуставному отрывному перелому основания дистальной фаланги. У детей с незавершенным формированием скелета это может представлять собой эпифизарное повреждение.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

При наличии костного отрыва на рентгенограмме классически визуализируется треугольный отрывной фрагмент в месте прикрепления сухожилия разгибателя по дорсальной поверхности основания дистальной фаланги в области ДМФС.

Значительная часть повреждений по типу «пальца-молоточка» представляет собой изолированное повреждение сухожилия без сопутствующего отрывного перелома, известного как «перелом молоточка».

УЗИ

Данные исследования при ультразвуковом исследовании включают:

• отсутствие движения сухожилия в режиме реального времени

• полные или частичные разрывы сухожилия разгибателя

• жидкость в области прикрепления сухожилия разгибателя

• отрывной перелом

Лечение и прогноз

Предпочтительным методом лечения закрытых повреждений разгибателя («палец-молоточек») является консервативное лечение с использованием шины для удержания дистального межфалангового (ДМФ) сустава в положении разгибания или легкого переразгибания; проксимальный межфаланговый (ПМФ) сустав при этом остается подвижным. Такое положение обеспечивает сближение концов поврежденного сухожилия, что со временем приводит к его рубцеванию и восстановлению функции разгибания. Консервативное лечение обычно включает 6 недель постоянного (круглосуточного) шинирования с последующим 6-недельным шинированием только на ночь. Также важно отметить, что ДМФ сустав должен оставаться в положении полного разгибания на протяжении всего начального 6-недельного периода, включая время проведения гигиенических процедур. 

Хирургическое вмешательство при закрытых повреждениях по типу «палец-молоточек» требуется редко. Оперативное лечение рассматривается при отрывных переломах, когда костный фрагмент составляет более 1/3 суставной поверхности и имеется смещение более 2 мм, либо при ладонном подвывихе дистальной фаланги, который не устраняется иммобилизацией шиной.

Фрагмент может быть фиксирован спицей Киршнера (чрескожно или после открытой репозиции) либо непрямо репонирован по методике «дверного упора» (door stop) в положении сгибания в дистальном межфаланговом суставе с проведением стабилизирующей спицы Киршнера через среднюю фалангу. Послеоперационные осложнения, например инфекция или необходимость повторной операции, встречаются часто. Альтернативным методом является фиксация винтом или крючковидной пластиной, если это позволяет размер фрагмента.

Открытые повреждения обычно требуют хирургической ревизии для оценки сопутствующего повреждения сухожилий.

Осложнения

• наиболее частым осложнением при повреждениях по типу «палец-молоток» являются осложнения со стороны кожи тыльной поверхности (включая изъязвления тыльной поверхности, деформации ногтей и мацерацию кожи), которые встречаются как при хирургическом, так и при консервативном лечении

• дефицит разгибания

• нелеченый «палец-молоток» или неполное сращение могут прогрессировать в деформацию по типу «лебединой шеи», которая потребует хирургического вмешательства

• развитие вторичных остеоартрозных изменений

См. также

• Перелом Сеймура

• Палец регбиста