Жировой некроз (молочная железа)

Жировой некроз молочной железы — это патологический процесс, возникающий при омылении локальной жировой ткани. Это доброкачественный воспалительный процесс, который встречается всё чаще в связи с широким применением органосохраняющих операций на молочной железе и маммопластики.

Эпидемиология

Наибольшему риску подвержены женщины среднего возраста с отвислыми (крупными) молочными железами. Развитие жирового некроза может быть значительно отсрочено и происходить через 10 и более лет после хирургического вмешательства.

Патология

На микроскопическом уровне начальным изменением является разрушение жировых клеток с формированием вакуолей, содержащих остатки некротизированных адипоцитов. Затем вакуоли окружаются нагруженными липидами макрофагами, многоядерными гигантскими клетками и клетками острого воспаления. В фазе репарации развивается фиброз, окружающий по периферии зону некротизированного жира и клеточный детрит. В конечном итоге фиброз может заместить область дегенерированного жира рубцом, либо осумкованный и дегенерированный жир может сохраняться годами внутри фиброзного рубца.

Этиология

• прямая травма, например, ремнем безопасности, биопсия молочной железы, удаление имплантатов, предшествующая аугментация, редукция или реконструкция, лучевая терапия, прямое введение силикона. 

  • в повседневной практике травмы и хирургические вмешательства являются наиболее частыми причинами

  • в 35–50% случаев указания на травму или операцию в анамнезе отсутствуют

• узловой панникулит: болезнь Вебера — Крисчена

• плазмоклеточный мастит

При наличии кальцинации в стенке кисты это состояние называют liponecrosis macrocystica calcificans.

Локализация

• преимущественная локализация в субареолярной и периареолярной областях

• края лоскута при реконструкции TRAM-лоскутом, где кровоснабжение более затруднено

Рентгенологические признаки

Маммография

Жировой некроз может иметь крайне вариабельную, иногда настораживающую картину на маммографии и часто может вводить в заблуждение начинающих специалистов по маммодиагностике. Изначально он может определяться как нечетко очерченная и неправильной формы спикулообразная зона, напоминающая объёмное образование. Может присутствовать сопутствующая кальцинация, способная симулировать более злокачественные патологические процессы, такие как DCIS.

Следует учитывать, что картина жирового некроза молочной железы со временем может изменяться по мере прогрессирования кальцинации, поэтому решающее значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями. Кроме того, изменения часто можно визуализировать и сопоставить с локализацией послеоперационных рубцов на самой молочной железе (следует обращаться к протоколу рентгенолаборанта).

Кальцинация при жировом некрозе обычно периферическая, точечно-криволинейная, что создает картину рентгенопрозрачных «пузырьков» в паренхиме молочной железы. Обратите внимание на центры низкой плотности. Формирование опухоли не характерно для жирового некроза, хотя он может определяться пальпаторно при клиническом осмотре.

Со временем он становится более четким и отграниченным, приводя к формированию масляной кисты. Масляные кисты могут иметь очень тонкую криволинейную кальцинацию стенок. Центр очага становится все более однородным с плотностью жировой ткани. Стенка кисты кальцинируется приблизительно в 5% случаев. 

УЗИ молочных желез

Острая фаза (в течение нескольких дней): повышение эхогенности вследствие отёка жировой ткани.

Подострая фаза (от нескольких дней до месяцев): нечетко очерченный сложный кистозный очаг (одно- или многокамерный с низкоинтенсивными эхосигналами), окруженный отёчной жировой тканью.

Поздняя фаза (1,5 года и более): кальцинированные стенки и, как следствие, дистальное акустическое затенение. При послеоперационной этиологии может проявляться в виде угловатых контуров или спикулообразного объёмного образования с эхогенным ободком.

Выявление едва заметной узловатости стенки в масляной кисте является однозначным признаком, однако требует усилий и визуализации в реальном времени. УЗИ при жировом некрозе всегда следует интерпретировать в контексте данных маммографии.

При аспирации масляной кисты обычно визуализируется отделяемое молочного цвета в виде эмульгированного жира. Во флаконе с образцом можно увидеть капли жира, плавающие перед их диспергированием при цитологическом исследовании. Это типичная картина, которую легко распознать.

Дифференциальный диагноз

При УЗИ очаг может иногда имитировать внутрикистозный рак, и в таких случаях рекомендуется сопоставление с данными маммографии. Ключом к постановке диагноза являются анамнез, протокол исследования и опыт анализа множества клинических случаев. Дифференциальный диагноз также включает липому, фиброаденолипому и галактоцеле.