Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF)

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF) — часто выполняемая операция спондилодеза, применяемая для декомпрессии шейного отдела спинного мозга при протрузиях дисков и остеофитах, вдающихся в позвоночный канал.

Не следует путать с ACDA (передней артропластикой шейного диска / эндопротезированием шейного межпозвонкового диска).

Показания

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез обычно показаны пациентам со спондилезом или грыжей межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с миелопатией/радикулопатией, резистентной к консервативной терапии. Кроме того, операция может быть показана при определенных злокачественных, травматических или инфекционных поражениях шейных позвонков, приводящих к нестабильности.

Противопоказания

Относительным противопоказанием к передней шейной дискэктомии и спондилодезу являются анатомические варианты строения позвоночной артерии.

Методика выполнения

Положение пациента

Пациента укладывают на спину с нейтральным положением шеи. 

Техника выполнения

Вмешательство выполняется через переднебоковой разрез шеи с хирургическим доступом, проходящим между аэродигестивным трактом (трахея, пищевод, мышцы глотки) медиально и сонным сосудисто-нервным пучком (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) латерально.

Затем межпозвонковый диск резецируют вместе с волокнистым хрящом, покрывающим замыкательные пластинки смежных позвонков (для обеспечения последующего костного сращения). Возможно дойти кзади до задней продольной связки, удаляя остеофиты и протрузию диска, а также расширить доступ латерально для декомпрессии отверстий выхода корешков нервов. 

После завершения декомпрессии для облегчения сращения/повышения стабильности устанавливают межтеловой спейсер (или «кейдж») того или иного типа. Это может быть: 

• кость

  • аутокостный трансплантат (например, из переднего отдела гребня подвздошной кости пациента, забираемый одномоментно с выполнением спондилодеза)

  • аллогенный костный трансплантат (например, из трупной подвздошной или малоберцовой кости)

  • аллогенный костный трансплантат животного происхождения (например, бычий или телячий)

  • синтетический, обычно заполненный губчатой аутокостью, деминерализованным костным матриксом или керамикой

    • пластик

    • металл (например, титан или нержавеющая сталь)

    • керамика

  После этого для обеспечения дополнительной стабилизации обычно устанавливают переднюю шейную пластину с винтами, проходящими в тела позвонков выше и ниже оперированного сегмента.

  В более новых устройствах винтовая фиксация и межпозвонковый спейсер объединены в одну конструкцию, которая полностью помещается в межпозвонковом пространстве без дополнительного объема передней пластины.

  Динамическое наблюдение

  Распространённым методом динамического наблюдения после передней шейной дискэктомии и спондилодеза является рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции для оценки отёка превертебральных мягких тканей. В одной серии наблюдений было показано, что толщина мягких тканей на уровне середины C3 и C6 возвращалась к исходному уровню через 3 месяца на уровне C3 и через 6 месяцев на уровне C6. 

  Положение передней шейной пластины можно считать «неправильным» при смещении ≥5 мм и/или угловом отклонении на 20° от срединной линии.

  Оценка потери высоты (определяемой как снижение высоты межпозвонкового пространства или общей вертикальной высоты фиксированных сегментов на ≥3 мм по сравнению с предшествующим контрольным исследованием) может указывать на проседание кейджа, представляющее собой аксиальную миграцию в замыкательные пластинки.

  Осложнения

  Хотя передняя шейная дискэктомия и спондилодез в целом безопасны, может встречаться ряд осложнений, включая: 

  • интраоперационные осложнения

    • перфорация пищевода

    • повреждение сосудов, например сонной артерии или внутренней яремной вены

    • разрыв твёрдой мозговой оболочки

  • ранние послеоперационные осложнения

    • дисфагия, обусловленная пластиной и винтами (наиболее часто)

    • инфекция

    • нарушение проходимости дыхательных путей (~15%)

      • вследствие ангионевротического отёка (6–12 часов), заглоточной гематомы (6–24 часа), отёка глотки и гортани (24–72 часа) и/или заглоточного абсцесса (>72 часов)

      • повторная интубация требуется в ~3,5% (2–5%) случаев

    • гематома (~2,5%)

    • осиплость голоса вследствие повреждения возвратного гортанного нерва

  • поздние послеоперационные осложнения

    • несращение: отсутствие костного мостика через 6 месяцев после операции

    • проседание кейджа (~20%): может приводить к уменьшению объёма межпозвонкового отверстия (и потенциально к радикулопатии), нестабильности шейного отдела позвоночника, ведущей к дегенерации смежного сегмента, и/или псевдоартрозу

    • расшатывание металлоконструкции

      • остеолиз при использовании кейджей из PEEK

    • несостоятельность (поломка) металлоконструкции, например, перелом винта

    • кифотическая деформация шейного отдела позвоночника

    • дегенерация смежного сегмента (~50%)

    • оссификация смежного уровня

  Исходы

  Передняя шейная дискэктомия и спондилодез связаны со снижением частоты осложнений; по данным одного из исследований, 85% пациентов отметили успешность лечения при периоде наблюдения ~10 лет.

  Несоосно установленные передние шейные пластины обладают повышенной торсионной прочностью и обеспечивают лучшие исходы в раннем послеоперационном периоде, однако после сращения разница в исходах отсутствует, и нет различий в частоте несостоятельности металлоконструкций (например, выкручивания винтов) между прямо и несоосно установленными пластинами.

  Влияние проседания кейджа на клинические исходы остаётся неясным (по состоянию на 2018 г.).