Синдром полностью транс-ретиноевой кислоты

Синдром полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA-синдром) является наиболее частой причиной синдрома дифференцировки. Клетки острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) реагируют на терапевтические уровни этого естественного производного витамина А в плазме крови дифференцировкой в зрелые гранулоциты, что может приводить к синдрому капиллярной утечки и повреждению органов.

Терминология

Синдром дифференцировки является предпочтительным термином, поскольку в его развитии задействованы и другие противолейкозные препараты. Триоксид мышьяка (ATO) часто применяется в комбинации с ATRA и способствует развитию данного синдрома.

Ингибиторы изоцитратдегидрогеназы (IDH) вызывают этот синдром у пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ).

Эпидемиология

Частота встречаемости составляет приблизительно 25% у пациентов с ОПЛ, получающих терапию ATRA ± ATO, и 20% у пациентов с ОМЛ, получающих лечение ингибиторами IDH.

Патология

Синдром дифференцировки связан с быстрым увеличением количества зрелых гранулоцитов в течение нескольких дней, что приводит к их адгезии к сосудистой стенке и инфильтрации органов. Высвобождение цитокинов может вызывать синдром капиллярной утечки, кровоизлияния и органную недостаточность; эти эффекты могут быть купированы кортикостероидами. Летальность может достигать 25% и обычно обусловлена сердечной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом, легочным кровоизлиянием и почечной недостаточностью.

Клиническая картина

Синдром дифференцировки развивается примерно через 7 дней после начала лечения и проявляется лихорадкой, застойной сердечной недостаточностью, задержкой жидкости, респираторным дистрессом, кровоизлияниями, тромбозом и почечной недостаточностью.

Рентгенологические признаки

В рентгенологической картине доминируют сердечно-легочные проявления.

Рентгенография

Картина при лучевом исследовании неспецифична, но может помочь подтвердить клиническое подозрение на синдром дифференцировки:

• увеличение кардиоторакального индекса

• увеличение ширины сосудистой ножки

• распространенные затемнения по типу матового стекла, консолидация, нечетко очерченные узлы

• перибронхиальные муфты

• септальные линии

• плевральный выпот

КТ

КТ органов грудной клетки может выявлять признаки застойной сердечной недостаточности, острого повреждения легких и легочного кровоизлияния:

• кардиомегалия вследствие повреждения миокарда и выпота в полость перикарда

• расширение системных вен

• плевральный выпот

• затемнение легочной ткани вследствие диффузного альвеолярного повреждения и кровоизлияния

Лечение и прогноз

Без своевременного лечения кортикостероидами летальность при синдроме полностью транс-ретиноевой кислоты составляет около 25%. Раннее назначение высоких доз кортикостероидов эффективно, а пациентам из группы наибольшего риска проводится профилактика стероидами. Острый миелоидный лейкоз при лечении дифференцирующими средствами характеризуется более низким уровнем летальности по сравнению с острым промиелоцитарным лейкозом, пролеченным ATRA.

История и этимология

Синдром полностью транс-ретиноевой кислоты был впервые описан в 1991 году Frankel et al..

Дифференциальный диагноз

• застойная сердечная недостаточность

• острое повреждение легких

• гиперволемия (перегрузка жидкостью)

См. также

• лейкоз

• лёгочные проявления лейкоза