Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это термин, обозначающий патологический заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути, который обычно встречается у детей младшего возраста.

Для градации пузырно-мочеточникового рефлюкса см. степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Эпидемиология

Частота развития инфекции мочевыводящих путей составляет 8% у девочек и 2% у мальчиков. Среди детей с инфекциями мочевыводящих путей частота пузырно-мочеточникового рефлюкса возрастает приблизительно до 25–40%.

Клиническая картина

Рефлюкс из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути предрасполагает к развитию пиелонефрита, обеспечивая проникновение бактерий в обычно стерильные верхние отделы тракта. В связи с этим диагноз чаще всего впервые подозревают после инфекции мочевыводящих путей у ребенка младшего возраста.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть изолированной аномалией или сочетаться с другими врождёнными аномалиями, включая:

• врождённую обструктивную мембрану задней уретры (COPUM) 

• обструкцию бульбарного отдела уретры (воротник Кобба)

• частичную обструкцию мочеточника

• удвоение чашечно-лоханочной системы

Патология

В большинстве случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс является результатом первичного нарушения созревания пузырно-мочеточникового соустья, приводящего к укорочению подслизистого туннеля дистального отдела мочеточника. В результате нарушается нормальный клапанный механизм пузырно-мочеточникового соустья при повышении давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания, что приводит к ретроградному току мочи вверх по мочеточнику.

Рентгенологические признаки

Основным диагностическим методом оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса является микционная цистоуретрография (VCUG), требующая катетеризации и наполнения мочевого пузыря. Это может вызывать дискомфорт у пациента, однако обычно хорошо переносится при тщательном отборе пациентов и предварительном консультировании их семей. Пациентам, которым катетеризация не подходит, в качестве альтернативы может потребоваться проведение цистоскопии. Кроме того, поскольку это рентгеноскопическое исследование, оно сопряжено с ионизирующим излучением, доза которого существенно варьирует в зависимости от используемого оборудования и методики.

В связи с этим изучаются другие методы оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса. К ним относятся:

1. радионуклидные исследования — например, с MAG3, представляющие собой полезный скрининговый инструмент у пациентов старшего возраста

2. ультразвуковое исследование

3. МР-микционная цистография

Однако для выбора оптимальной тактики лечения необходима анатомическая оценка пузырно-мочеточникового соустья.

Микционная цистоуретрография (VCUG)

Микционная цистоуретрография (также известная как микционная цистография) должна выполняться после первого подтвержденного эпизода инфекции мочевыводящих путей в возрасте до 6 лет. При описании исследования следует целенаправленно оценить:

• наличие рефлюкса с определением степени, по возможности

• возникновение рефлюкса во время мочеиспускания или при наполнении мочевого пузыря

• наличие сопутствующих анатомических аномалий

• длину мочеточникового туннеля

• ширину нижнего отдела мочеточника

Ультразвуковое исследование

Рутинное ультразвуковое исследование обычно также выполняется (в дополнение к микционной цистоуретрографии) для оценки паренхимы почек на предмет рубцовых изменений или анатомических аномалий.

Кроме того, ультразвуковое исследование изучалось в качестве альтернативы традиционной рентгеноскопической микционной цистоуретрографии путем оценки дистальных отделов мочеточников во время наполнения мочевого пузыря с использованием микропузырьков. Данные показали, что контрастно-усиленная микционная уросонография сопоставима по эффективности с традиционной микционной цистоуретрографией в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса, но не сопровождается лучевой нагрузкой. 

Радионуклидная диагностика

Степень рефлюкса также можно оценить, хотя и менее точно, с помощью радионуклидной цистографии. Общепринятой системы градации для радионуклидной цистографии не существует, и большинство рентгенологов просто используют термины: легкая, умеренная и тяжелая степень.

Преимуществом радионуклидной цистографии является более низкая доза облучения, что делает её отличным методом для скрининга пациенток женского пола и динамического наблюдения пациентов обоего пола.

К недостаткам радиоизотопной цистографии относятся трудности в выявлении сопутствующих патологий мочевого пузыря (например, дивертикулов мочевого пузыря), сложности при визуализации мужской уретры, а также низкое пространственное разрешение.

МРТ

Протоколы МР-микционной цистоуретрографии всё ещё находятся в стадии разработки, но обладают преимуществами отсутствия ионизирующего излучения и возможности одновременной визуализации паренхимы почек.

Лечение и прогноз

Выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс при отсутствии лечения может приводить к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, рубцеванию ткани почек и в конечном итоге к почечной недостаточности (рефлюкс-нефропатии).

При рефлюксе низкой степени может проводиться профилактическая антибиотикотерапия.

Хирургическая реимплантация мочеточника при рефлюксе более высокой степени направлена на снижение частоты развития рефлюкс-нефропатии.

Также может применяться эндоскопическое лечение путем введения объемообразующего препарата (например, Deflux™) в область пузырно-мочеточникового соустья, которое демонстрирует вариабельную эффективность в предотвращении последствий рефлюкса.