Сиалолитиаз

Сиалолитиаз представляет собой образование конкрементов (сиалолитов) в протоках или паренхиме слюнных желез, чаще всего в поднижнечелюстных железах и их протоках.

Эпидемиология

Сиалолитиаз — наиболее частое заболевание слюнных желез, на долю которого приходится около 50% всей патологии больших слюнных желез. Чаще всего поражается поднижнечелюстная слюнная железа (80-90% случаев), при этом почти все остальные случаи приходятся на проток околоушной железы. Считается, что это в первую очередь обусловлено повышенной вязкостью секрета поднижнечелюстной железы.

Сиалолитиаз — заболевание взрослых, обычно развивающееся в возрасте от 30 до 60 лет. Чаще встречается у мужчин.

Клиническая картина

Как правило, в клинической картине отмечаются эпизоды рецидивирующего отёка и боли в поражённой железе, обычно связанные с приёмом пищи, что обусловлено обструкцией выводного протока (например, поднижнечелюстного протока [вартонова протока]), замедляющей или прекращающей отток слюны. Это, в свою очередь, предрасполагает проксимальную по отношению к обструкции часть железы к инфицированию, приводя к бактериальному сиаладениту.

В хронических случаях обструкции железа подвергается жировой атрофии и процесс протекает бессимптомно, за исключением случаев вторичного инфицирования.

Рентгенологические признаки

Для оценки таких конкрементов могут использоваться различные методы визуализации.

Обзорная рентгенография

Не все конкременты являются рентгеноконтрастными. Обзорная рентгенография позволяет визуализировать лишь 80-90% конкрементов поднижнечелюстной железы (которые обычно располагаются в протоке) и ~60% конкрементов протока околоушной железы (чаще обнаруживаемых в самой железе), предположительно из-за различий в составе секрета соответствующих желез. Для выведения конкрементов из проекции прилежащих костей и зубов часто требуются снимки в косых проекциях.

Сиалография

Сиалография превосходно подходит для определения точного размера и локализации конкрементов в протоках слюнных желез. Конкремент визуализируется как дефект наполнения в просвете протока. В некоторых случаях контрастное вещество не проходит за пределы конкремента.

Однако при подозрении на активную инфекцию сиалография противопоказана из-за риска усугубления распространенности инфекционного процесса.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование хорошо зарекомендовало себя при клиническом подозрении на сиалолитиаз и во многих случаях позволяет визуализировать не только конкремент, но и саму железу. Конкременты выглядят как выраженно гиперэхогенные линии или точки с дистальной акустической тенью. Однако мелкие конкременты (<2 мм) могут не давать тени. УЗИ позволяет визуализировать рентгенонегативные конкременты.

В случаях острой обструкции железа выглядит увеличенной, а выводные протоки проксимальнее конкремента могут быть заметно расширены.

Исследование лучше всего проводить с использованием небольших высокочастотных интраоральных датчиков.

КТ

КТ отлично подходит для визуализации конкрементов как в протоке, так и в самой железе. Пространственное разрешение не такое высокое, как у обзорной рентгенографии, поэтому очень мелкие конкременты могут быть не видны.

Кроме того, КТ позволяет оценить состояние железы, хотя и не так хорошо, как МРТ (см. ниже). В случаях острой обструкции железа может выглядеть увеличенной и гиперденсной, с сопутствующей тяжистостью окружающей клетчатки и накоплением контраста после введения контрастного вещества.

В хронических случаях определяется жировая атрофия с уменьшением объема паренхимы и замещением ее жировой тканью.

МРТ

МРТ позволяет не только визуализировать крупные конкременты, но и во многих случаях картировать анатомию протоков и оценить состояние железы.

Конкременты визуализируются как зоны низкого сигнала (на всех последовательностях), очерченные слюной с высоким сигналом на T2-взвешенных изображениях.

МРТ позволяет дифференцировать острую обструкцию от хронической, а также определять железы с лишь неполной обструкцией.

В острой фазе железы увеличены в размерах и демонстрируют воспалительные изменения:

• T1: сниженный сигнал по сравнению с противоположной стороной

• T2: повышенный сигнал (лучше всего визуализируется на последовательностях с жироподавлением)

В хронических случаях железа уменьшена в размерах и демонстрирует признаки жировой атрофии:

• T1: повышенный сигнал по сравнению с противоположной стороной

• T2: сниженный сигнал от паренхимы железы, объем которой также уменьшен

В случаях наличия небольшого необструктивного сиалолита железа может выглядеть абсолютно неизмененной.

Лечение и прогноз

Во многих случаях достаточно консервативной терапии. Полезны гидратация и влажное тепло. Могут помочь НПВП. Рассасывание чего-либо кислого, например лимона, может усилить слюноотделение и способствовать самостоятельному отхождению камня.

Если эти меры неэффективны, может потребоваться хирургическое удаление слюнного камня из протока. В хронических случаях или при расположении камня в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы может потребоваться иссечение железы.

Все чаще для лечения симптомных конкрементов применяются нехирургические методы, в том числе:

• экстракорпоральная сиалолитотрипсия

• эндоскопическое удаление камня

• эндолюминальная баллонная дилатация и экстракция камня

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз во многом зависит от метода визуализации. В целом диагностика редко вызывает затруднения, так как клиническая картина относительно специфична. Для обзорной рентгенографии и КТ дифференциальный диагноз проводится с другими очагами кальцинации, к которым относятся:

• гемангиома/флеболит

• атеросклеротическая кальцинация

Дефекты наполнения при сиалографии могут быть обусловлены:

• введенным пузырьком воздуха

• опухолью

• сгустком крови

См. также

• сиаладенит