Кортикальный некроз почек

Кортикальный некроз почек возникает в результате тяжелых системных заболеваний в различных клинических ситуациях и может приводить к стойкому нарушению функции почек. Состояние обычно двустороннее, но в редких случаях может быть односторонним.

Патология

Около 90% почечного кровотока снабжает кору через междолевые и дуговые артерии, что оптимизирует клубочковую фильтрацию. В отличие от мозгового вещества, здесь нет выраженного коллатерального кровообращения, чем и объясняется уязвимость коры к ишемии.

Мозговое вещество получает кровь через коллатеральное кровообращение из капсулярных и мочеточниковых сосудов, в то время как кора зависит главным образом от кровотока по междолевым и дуговым артериям, которые более уязвимы к ишемическому повреждению. Кора почек получает приблизительно 90% общего почечного кровотока, при этом большая часть крови направлена на оптимизацию клубочковой фильтрации. Несмотря на такую высокую базовую перфузию, кора кровоснабжается преимущественно через междолевые и дуговые артерии без существенного коллатерального кровообращения.

Кортикальный некроз почек обычно возникает при состояниях, сопровождающихся выраженной ишемией в сочетании с микрососудистой коагуляцией, таких как акушерские осложнения, сепсис, гемолитико-уремический синдром и антифосфолипидный синдром. Основными механизмами являются интенсивный вазоспазм кортикальных сосудов, преимущественно поражающий междолевые и дуговые артерии, и микрососудистый тромбоз в капиллярах клубочков и кортикальных сосудах, часто ассоциированный с тромботической микроангиопатией, наряду с отсутствием коллатерального кровообращения в коре.

Этиология

• тяжёлый гемодинамический шок

  • геморрагический шок

    • послеродовое кровотечение: наиболее частая причина, чаще всего ассоциированная с отслойкой плаценты в третьем триместре

    • травматическая кровопотеря

  • септический шок

  • токсины ядов

  • гемотрансфузионная реакция

Рентгенологические признаки

КТ

КТ с контрастным усилением демонстрирует отсутствие накопления контраста в корковом веществе почек и нормальное накопление контраста в мозговом веществе (симптом обратного ободка). Очень тонкий ободок накопления контраста (симптом кортикального ободка) может сохраняться, и его не следует принимать за адекватную перфузию.

В течение нескольких месяцев развивается тотальная атрофия почек, приводящая к формированию уменьшенных почек с гладкими контурами.

Со временем может определяться дистрофическая кальцинация коры почек (кортикальный нефрокальциноз), которую иногда называют кальцинацией по типу «трамвайных путей».

МРТ

Низкая интенсивность сигнала на T1- и T2-взвешенных последовательностях во внутреннем слое коры почек и колонках Бертена является основным характерным признаком кортикального некроза почек.

Дополнительные признаки включают:

• набухание (увеличение) обеих почек

• кортико-медуллярная дифференцировка лучше визуализируется на T2-взвешенных изображениях, чем на T1-взвешенных

Следует отметить, что симптом кортикального ободка может сохраняться при кортикальном некрозе почек за счёт отдельного капсулярного кровоснабжения.

Лечение и прогноз

Пациентам требуется гемодиализ, и, согласно недавнему обзору, более чем у 30% развилась терминальная стадия почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз

• другие причины гипоинтенсивности паренхимы почек на МРТ