Нефрогенный системный фиброз

Нефрогенный системный фиброз (NSF), также известный как нефрогенная фиброзирующая дермопатия, встречается почти исключительно у пациентов с нарушением функции почек и связан с введением гадолинийсодержащих контрастных веществ (GBCAs), используемых при МРТ.

Американская коллегия радиологии (ACR) разделила гадолинийсодержащие контрастные вещества на три группы в зависимости от ассоциированного с ними риска развития NSF:

• группа I: наибольший риск

• группа II: очень низкий риск

• группа III: вероятно, очень низкий риск, но объём доступных данных ограничен

Число зарегистрированных случаев NSF значительно снизилось с 2008 года, вероятно, вследствие мер регулирующих органов, сокращения применения гадолинийсодержащих контрастных препаратов группы I и изменений в клинических рекомендациях. Применение профилактических протоколов при использовании гадолинийсодержащих контрастных препаратов у пациентов со сниженной функцией почек доказало свою высокую эффективность в защите от NSF.

Эпидемиология

Факторы риска

К дополнительным факторам риска относятся:

• сопутствующий инфекционный/воспалительный процесс

• сопутствующая ишемия/инфаркт ткани (например, тромбоэмболия периферических артерий)

• недавнее хирургическое вмешательство/травма

Скрининг

Пациенты должны проходить скрининг для оценки риска развития нефрогенного системного фиброза (NSF) с использованием локальных опросников и расчета eGFR:

• заболевания почек в анамнезе: трансплантация почки (у 20% развивается НСФ), диализ, единственная почка, злокачественные опухоли почек, операции на почках; необходимо определение рСКФ

• пациенты с печеночной недостаточностью: необходимо определение рСКФ

• артериальная гипертензия, требующая медикаментозной терапии

• сахарный диабет

• амбулаторный скрининг (не на диализе): оценка рСКФ неоднозначна, так как у таких пациентов редко развивается нефрогенный системный фиброз

Согласно новому консенсусу, скрининг функции почек не является обязательным при использовании GBCAs II группы.

Клиническая картина

• обычно проявляется через несколько недель или месяцев после введения GBCAs

• обычно симметрично поражает дерму конечностей, реже — туловища с сохранением интактной кожи лица, как правило, без вовлечения локтевых и подколенных ямок

• клиническая картина напоминает склеромикседему или эозинофильный фасциит

• поражения кожи: гиперпигментированная утолщенная плотная индурация, сопровождающаяся отёком подкожной клетчатки, болью, зудом, ощущением стянутости кожи или жжения

• со временем развиваются сгибательные контрактуры суставов

• хотя преимущественно поражается кожа, многие другие органы (например, легкие, сердце, диафрагма, печень, почки, пищевод и скелетные мышцы) также могут вовлекаться в процесс, что в конечном итоге может приводить к летальному исходу

Патология

Развитие нефрогенного системного фиброза при воздействии гадолинийсодержащих контрастных веществ для МРТ группы I достоверно описано у пациентов с нарушением функции почек от умеренного до терминальной стадии почечной недостаточности. Это может быть обусловлено трансметаллированием — замещением гадолиния в хелатном комплексе с образованием свободного иона гадолиния; затем свободные ионы гадолиния могут откладываться в различных тканях и приводить к воспалению и фиброзу. Увеличение времени выведения контрастных веществ на основе гадолиния при выраженной почечной недостаточности способствует процессу трансметаллирования.

Этиология

Низкостабильные гадолинийсодержащие контрастные вещества демонстрируют наиболее выраженную связь с нефрогенным системным фиброзом. Обзор литературы показал, что ~78% всех неотягощенных случаев нефрогенного системного фиброза при применении одного препарата были связаны с Omniscan (гадодиамид), тогда как ~20% были связаны с Magnevist (гадопентетат димеглюмин) и менее 2% — с OptiMARK (гадоверсетамид), каждый из которых относится к ГБКВ I группы.

По состоянию на 2026 год не зарегистрировано случаев развития нефрогенного системного фиброза, вызванного гадоксетатом динатрия (Primovist/Eovist), по результатам анализа применения более 12 миллионов доз.

Существует лишь одно описание клинического случая гистологически подтвержденного нефрогенного системного фиброза у пациента без документально зафиксированного анамнеза применения гадолинийсодержащих контрастных веществ.

По-прежнему регистрируются новые случаи нефрогенного системного фиброза: в 2021 году заболевание развилось у пациента через 6 месяцев после введения GBCA, а затем в 2026 году у пожилой женщины с хронической болезнью почек стадии 3a возник подтвержденный биопсией нефрогенный системный фиброз.

Микроскопическая картина

Требуется глубокая биопсия дермы, однако данные исследования неспецифичны: определяются утолщенные коллагеновые пучки, отложение муцина, пролиферация веретеновидных клеток и CD3+ фибробласты.

Рентгенологические признаки

\n

• утолщение кожи и тяжистость подкожной клетчатки при различных методах исследования

\n

• диффузное накопление РФП в мягких тканях при остеосцинтиграфии

\n

• накопление РФП в коже и мышцах на ПЭТ-КТ

\n

Рекомендации

Рекомендации по применению гадолинийсодержащих контрастных препаратов (GBCA) у пациентов с заболеваниями почек были обновлены в 2021 году, в частности в отношении трех различных групп GBCA.

Комитет ACR по лекарственным препаратам и контрастным веществам в 2021 году считает риск развития НСФ у пациентов при введении стандартных доз GBCAs группы II «достаточно низким или, возможно, отсутствующим, поэтому оценка функции почек с помощью опросника или лабораторных анализов перед внутривенным введением не является обязательной».

GBCAs группы II могут вводиться пациентам группы высокого риска без скрининга функции почек и без согласования с направившим врачом, в зависимости от принятой в учреждении клинической практики.

Рекомендации Американской коллегии радиологов (ACR)

В совместном согласованном заявлении Американской коллегии радиологов (ACR) и Национального почечного фонда (National Kidney Foundation), опубликованном в ноябре 2020 года, указано следующее:

«Поскольку риск нефрогенного системного фиброза при использовании гадолинийсодержащих контрастных средств (ГКВ) II группы крайне мал, потенциальный вред от отсрочки или отказа от введения ГКВ II группы при клинически показанной МРТ у пациента с острым повреждением почек или расчётной скоростью клубочковой фильтрации менее 30 mL/min/1.73 m в большинстве клинических ситуаций может превышать риск развития НСФ независимо от проведения диализа. Запас безопасности ГКВ II группы следует сопоставлять с потенциальным вредом от несвоевременной или ошибочной диагностики. 

Оценка риска НСФ для ГКВ II группы у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии основана на данных 2581 человека. Не исключено, что в данной популяции НСФ может изредка встречаться».

• ГКВ I группы:

  • практически все изолированные случаи НСФ были связаны с одним из трех линейных ГКВ I группы

  • эти ГКВ больше не продвигаются на рынке в Соединенных Штатах и были отозваны из обращения в других странах

• ГКВ II группы:

  • с ГСКВ II группы ассоциированы единичные (если вообще зарегистрированы) несмешанные случаи НСФ

  • введение ГСКВ II группы не следует отменять или откладывать, если отказ от проведения показанной МРТ с контрастным усилением может причинить вред пациенту

  • скрининг функции почек для ГСКВ II группы не является обязательным

• ГСКВ III группы:

  • с ГСКВ III группы ассоциированы единичные (если вообще зарегистрированы) несмешанные случаи НСФ, однако на сегодняшний день подтверждающих данных недостаточно

  • для ГСКВ III группы необходим скрининг функции почек

  • для ГСКВ III группы рекомендуется согласование риска НСФ между врачом-рентгенологом и направляющим врачом

Вышеуказанные рекомендации не меняются для младенцев, детей и пациентов, получающих:

• нефротоксичные препараты (их отмена перед введением ГСКВ II или III группы в рекомендуемых дозах не требуется)

• химиотерапию

• диализ

• КТ с контрастным усилением

Предыдущие рекомендации

Ниже приведены предыдущие рекомендации относительно гадолинийсодержащих контрастных веществ, они остаются в значительной степени применимыми для ГКВ групп I и III.

• избегать применения гадолинийсодержащих контрастных веществ у пациентов с eGFR <30 mL/min/1.73 m

• соблюдать осторожность при использовании гадолинийсодержащих контрастных веществ у пациентов с eGFR <60 mL/min/1.73 m

«Если пациенту с почечной недостаточностью, госпитализированному в связи с обширным хирургическим вмешательством, тяжелой инфекцией или тромботическим сосудистым событием, назначено МРТ с контрастным усилением, показаны альтернативные методы визуализации во избежание применения контрастных веществ на основе гадолиния; это решение должно приниматься после консультации с направившим отделением и пациентом».

В случаях, когда введение контрастного вещества все же необходимо:

• при eGFR <30 mL/min/1.73 m

  • получить информированное согласие (риск NSF составляет <1/10 000 пациентов с eGFR <30 mL/min/1.73 m)

  • максимальная доза 0.1 mmol/kg

  • необходимо обеспечить адекватную гидратацию

• если пациент находится на диализе: (стационар)

  • МРТ следует проводить непосредственно перед диализом, так как контрастное вещество может быть выведено при последующем диализе

  • в некоторых центрах диализ считают строгим противопоказанием

Лечение и прогноз

Стойко эффективной терапии нефрогенного системного фиброза не существует. Варианты вспомогательного лечения включают:

• улучшение функции почек: трансплантация почки, восстановление после острой почечной недостаточности (ОПН)

• физиотерапия / ЛФК

• экстракорпоральный фотоферез, плазмаферез, терапия иммуноглобулинами, стероиды и другие иммуносупрессивные препараты