Неврома Мортона

Невромы Мортона, также известные как межпальцевые или межплюсневые невромы, представляют собой очаговые зоны симптоматического периневрального фиброза вокруг общего подошвенного пальцевого нерва стопы. Считается, что данное состояние обусловлено хронической компрессией нерва межплюсневой связкой.

Терминология

Термин «неврома» является некорректным, поскольку это изменение носит неопухолевый характер и не представляет собой истинную неврому. Более корректным названием может считаться метатарзалгия Мортона. 

Эпидемиология

Невромы Мортона чаще всего возникают у людей среднего возраста и во много раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Примерно у 30% людей среднего возраста без симптомов выявляются радиологические признаки невромы Мортона. 

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с болью в переднем отделе стопы, иррадиирующей от среднего отдела стопы к пальцам. Симптомы часто прогрессируют и усиливаются при нагрузке. Симптом Малдера — это физикальный симптом, ассоциированный с невромой Мортона, который можно выявить в положении пациента лежа на спине. Боль, обусловленную невромой, а также щелчок можно воспроизвести путем сжатия двух головок плюсневых костей одной рукой с одновременным надавливанием на межпальцевый промежуток другой рукой.

Описано несколько других клинических тестов для выявления невромы Мортона, все из которых обладают высокой специфичностью и направлены на воспроизведение симптомов боли или парестезии. К ним относятся:

• сдавление большим и указательным пальцами: сдавление симптоматического межплюсневого промежутка между указательным (тыльная поверхность) и большим (подошвенная поверхность) пальцами

• тест сдавления стопы: компрессия головок плюсневых костей между пальцами и большим пальцем

• тесты подошвенной и тыльной перкуссии: перкуссия пальцем тыльных и подошвенных межплюсневых промежутков

• тест на тактильную чувствительность: поглаживание кончика пораженного пальца стопы вызывает ощущение, отличающееся от соседних пальцев

Патология

Невромы Мортона возникают в дистальном отделе общего подошвенного пальцевого нерва, непосредственно проксимальнее его разделения на собственные подошвенные пальцевые нервы. В 10% случаев невромы Мортона являются двусторонними ^ref.

Микроскопическая картина

Невромы Мортона характеризуются дегенерацией нервных волокон с гиалинозом эпиневральных и эндоневральных сосудов и периневральным фиброзом вокруг подошвенного пальцевого нерва.

Локализация

3-й межпальцевый промежуток (между головками 3-й и 4-й плюсневых костей) является наиболее частой локализацией. 2-й межпальцевый промежуток поражается реже, тогда как остальные межпальцевые промежутки вовлекаются редко.

Иногда при локализации в определенных промежутках используются специфические термины:

• 1-й межплюсневый промежуток: неврома Хойтера

• 4-й межплюсневый промежуток: неврома Изелина

Рентгенологические признаки

Симптомные очаги обычно немного крупнее (в среднем 5,3 мм против 4,1 мм в одной крупной серии наблюдений). Очаги >5 мм с высокой вероятностью сопровождаются клиническими проявлениями.

УЗИ

Обычно визуализируется как округлый или овоидный, с четкими контурами, гипоэхогенный очаг в межплюсневом пространстве проксимальнее головки плюсневой кости. Неврома Мортона несжимаема при компрессии. В редких случаях может иметь смешанную эхоструктуру. При исследовании датчиком может определяться сонографический симптом Малдера.

МРТ

Визуализируется как очаг гантелевидной/овоидной формы в той же локализации, что описана при УЗИ:

• T1: обычно от низкого до изоинтенсивного сигнала

• T2: обычно сигнал низкой интенсивности, но иногда может быть промежуточным

• T1 C+ (Gd): вариабельное накопление контраста

Лечение и прогноз

Консервативное лечение часто является терапией первой линии, включающей ношение обуви с широким мыском и плотным метатарзальным валиком. Доказано, что межпальцевые инъекции кортикостероидов и местного анестетика под контролем УЗИ обладают относительно высокой эффективностью.

Также может выполняться хирургическое иссечение, которое также характеризуется относительно высоким уровнем успеха (~80%).

История и этимология

Заболевание названо в честь Thomas George Morton (1835–1903), американского хирурга, описавшего серию клинических случаев в 1876 году. Однако впервые оно было описано Civinini в 1835 году.

Дифференциальный диагноз

Другие причины метатарзалгии: 

• межплюсневая сумка/бурсит

  • выбухает между плюсневыми костями на подошвенной поверхности стопы

  • сжимается при компрессии

• синовит/капсулит плюснефалангового сустава

• изменения, вторичные по отношению к разрыву/повреждению подошвенной пластинки

• опухоли мягких тканей, например шваннома

• инсуффициентный перелом головки плюсневой кости / болезнь Фрейберга

• теносиновиальная гигантоклеточная опухоль