Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Внутрипротоковые папилломы — наиболее частые объёмные образования млечных протоков молочной железы. Это доброкачественные опухоли, но они могут содержать участки атипии или карциномы. Наиболее частый симптом — выделения из соска.

Эпидемиология

• пол

  • почти исключительно у женщин

  • крайне редко у мужчин

• возраст

  • классически чаще всего встречаются в возрасте 40-50 лет (в среднем 48 лет)

  • более широкое применение УЗИ молочных желёз привело к более частому выявлению папиллярных очагов у более молодых женщин при отсутствии симптомов

Клиническая картина

• часто бессимптомное течение (случайная находка при лучевом исследовании)

• выделения из соска: особенно если они односторонние, спонтанные, постоянные

  • кровянистые или прозрачные (серозно-геморрагические) выделения из соска, часто длительностью менее шести месяцев

  • чаще встречаются при центральных, чем при периферических папилломах

  • кровянистые выделения из соска, как полагают, обусловлены перекрутом папилломы на ее фиброваскулярной ножке, что приводит к некрозу, ишемии и внутрипротоковому кровотечению

  • кровянистые выделения из соска могут быть в большей степени ассоциированы с атипичными или злокачественными очагами

Патоморфология

Папилломы представляют собой пролиферативные опухоли, исходящие из стенок млечных протоков, обычно растущие внутрипросветно и имеющие тенденцию вызывать локальную обструкцию протока. Они состоят из мономорфных эпителиальных/миоэпителиальных клеток, покрывающих сосочковую фиброваскулярную строму, и характерно формируют гладкие, четко очерченные узлы.

Папилломы обычно представляют собой небольшие (<10 мм) очаги, но их размер может варьировать от 3 мм до >2 см. Чаще всего они располагаются на расстоянии ~3,5 см от соска, но могут возникать на любой глубине ткани молочной железы от передних до задних отделов.

Все чаще ключевым вопросом при оценке папилломы молочной железы является наличие признаков клеточной атипии. Любые признаки, указывающие на процесс помимо исключительно доброкачественной пролиферации, обычно служат основанием для хирургического иссечения всего очага. Кроме того, сообщалось о расположении папиллом вблизи других клинически значимых поражений, таких как атипичная протоковая гиперплазия или DCIS.

Папилломы могут быть солитарными или множественными. Множественные папилломы, особенно более 5 очагов, расцениваются как папилломатоз. При множественных папилломах может наблюдаться более высокая частота сопутствующих злокачественных опухолей.

Подтипы

• склерозирующая папиллома молочной железы

Локализация

Их можно классифицировать по локализации:

• центральная: в пределах крупного субареолярного протока, часто солитарная

• периферическая: возникает в пределах терминальной дуктулярно-дольковой единицы, может быть множественной

Рентгенологические признаки

Маммография

Маммограммы часто остаются в пределах нормы (особенно при мелких внутрипротоковых папилломах). При наличии патологических признаков они включают единичные или множественные расширенные протоки, четко отграниченное доброкачественное на вид объёмное образование (часто субареолярной локализации) или скопление кальцинаций.

Галактография

Галактография обычно выявляет дефект наполнения или другие изменения протоков, такие как эктазия (обычно между соском и дефектом наполнения), обструкция или неровность контуров. Однако эти данные исследования неспецифичны.

Галактография позволяет определить количество, локализацию, протяженность и расстояние от соска.

УЗИ молочных желез 

Папиллома может визуализироваться как четко очерченный солидный узел или внутрипротоковое объемное образование, которое может либо заполнять проток, либо частично оконтуриваться жидкостью — внутри протока или формируя кисту. Цветовое допплеровское картирование визуализирует сосудистую ножку.

Расширенный проток часто выявляется при УЗИ.

МРТ

Чаще всего проявляются как четко отграниченные солидные очаги с умеренно гиперинтенсивным сигналом на T2, накапливающие контрастное вещество. Морфологические характеристики на МРТ могут быть весьма вариабельными:

• форма: может быть овальной/округлой (~75%) или неправильной (~25%) формы

• контуры: ровные или неровные (спикуляция подозрительна в отношении злокачественности)

• структура: преимущественно солидная (~90%), но может быть кистозной или сложной кистозной

Характеристики сигнала

• T1: изоинтенсивный или слабо гипоинтенсивный по отношению к железистой ткани молочной железы

• T2: гиперинтенсивный по отношению к железистой ткани молочной железы, но менее яркий, чем кисты

• T1 C+

  • ​быстрое раннее накопление контраста

    • абсолютная скорость накопления контраста может быть несколько ниже, чем при DCIS

  • характер накопления может быть однородным или неоднородным

  • на отсроченных изображениях может определяться периферическое («ободковое») выраженное накопление контраста

  • динамика накопления контраста неспецифична; описаны все 3 типа кинетики (персистирующий, плато и вымывание)

• DWI/ADC: ограничение диффузии (высокий сигнал на DWI, низкие значения ADC) 

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ

• может сопровождаться незначительно повышенным (ниже, чем в печени) накоплением ФДГ

• описан как минимум один случай выраженно повышенного накопления (SUV 10-12) в папилломе с высокой экспрессией транспортера GLUT-1

Лечение и прогноз

В большинстве центров солитарные внутрипротоковые папилломы лечат путем хирургического иссечения даже после получения доброкачественных результатов биопсии для исключения компонентов атипии или неоплазии. Однако этот вопрос остается спорным: некоторые специалисты считают, что клинического наблюдения достаточно при отсутствии атипии (включая АПГ) по данным трепан-биопсии.

Учитывая повышенный риск развития злокачественных опухолей в течение жизни женщины при выявлении такого очага, данным пациенткам настоятельно рекомендуется соблюдать программу скрининга.

Согласно согласительному комитету Колледжа американских патологов (College of American Pathologists), у женщин с данным очагом относительный риск развития инвазивного рака молочной железы в течение жизни увеличивается в 1,5–2 раза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает другие солидные опухоли, которые могут развиваться в крупных протоках, в частности:

\n

• протоковую карциному in situ

• инвазивный протоковый рак с компонентом in situ

• папиллярный рак молочной железы может имитировать внутрипротоковую папиллому (особенно при УЗИ)

При оценке ультразвуковой картины также следует учитывать:

• густой секрет в расширенном протоке может имитировать папиллому, но не имеет васкуляризации

• сложный абсцесс молочной железы с детритом: солидный компонент подвижен

• жировой некроз: также отсутствует васкуляризация при допплерографии