Вывих межфалангового сустава

Вывихи межфаланговых суставов — распространенные вывихи верхних конечностей. Хотя многими они считаются незначительными травмами, они могут приводить к существенной утрате трудоспособности (инвалидизации).

Изолированные вывихи дистальных межфаланговых (ДМФ) суставов встречаются редко и обычно сочетаются с отрывными переломами в местах прикрепления терминальной порции сухожилия разгибателя или глубокого сгибателя пальцев к основанию дистальных фаланг. В статье основное внимание уделено вывихам проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставов.

Патология

Типичный механизм повреждения — переразгибание (гиперэкстензия). Чаще всего поражаются проксимальные межфаланговые (ПМФ) суставы, и в подавляющем большинстве случаев вывих является тыльным (дорсальным).

Проксимальные межфаланговые (ПМФ) суставы подвижны, и их стабильность в значительной степени обеспечивается связочным аппаратом: коллатеральными связками, ладонной пластинкой, капсулой и центральным пучком сухожилия разгибателя. Ладонная пластинка, переходящая в надкостницу фаланг, играет ключевую роль в поддержании стабильности сустава и препятствует переразгибанию. Разрывы коллатеральных связок чаще всего происходят в средней части, но иногда могут также приводить к отрывному перелому.

Классификация

Вывихи в ПМФ суставах классифицируются в зависимости от положения средней фаланги относительно проксимальной:

• тыльные
  • наиболее частые
  • часто наблюдаются отрыв ладонной пластинки +/- костный фрагмент основания средней фаланги
  • коллатеральные связки обычно интактны
  • тяжёлые травмы могут приводить к срезывающему повреждению ладонной части основания средней фаланги
• боковые/тыльно-боковые
  • также могут описываться как тыльно-лучевые или тыльно-локтевые
  • проксимальный отрыв коллатеральной связки на стороне воздействия деформирующей силы
  • также могут происходить разрывы ладонной пластинки
• ладонные
  • встречаются редко; иногда невправимые
  • разрыв или отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги
• ротационные (сложные)

Рентгенологические признаки

Обзорной рентгенографии практически во всех случаях достаточно для постановки диагноза. УЗИ и/или МРТ применяются для оценки связочных и сухожильных структур в отдельных случаях, например при невправимых вывихах. 

Обзорная рентгенография

Диагноз обычно очевиден при условии выполнения снимков в надлежащих проекциях и если вывих не был вправлен до исследования. Отрыв ладонной пластинки часто сопутствует повреждению, и его следует целенаправленно исключать при тыльных или боковых вывихах.

Рентгенологическое заключение

Помимо констатации наличия вывиха, следует выявить и описать ряд сопутствующих признаков:

• вывих: направление указывает на связочные структуры, которые вероятнее всего повреждены
  • дорсальный: наиболее частый, ассоциирован с повреждением ладонной пластинки
  • латеральный/медиальный: коллатеральные связки
  • ладонный: редкий, ассоциирован с повреждением центрального пучка сухожилия разгибателя
• сопутствующие повреждения
  • переломы
    • отрывной перелом: указать процент вовлечения суставной поверхности
  • открытое повреждение: газ в мягких тканях, обычно клинически очевидно
  • инородные тела
• после репозиции: если на контрольной рентгенограмме в боковой проекции после репозиции определяется расхождение между тыльным краем основания средней фаланги и головкой проксимальной фаланги, это может указывать на нестабильность, что известно как «симптом V» 

Лечение и прогноз

Вывихи подлежат вправлению, предпочтительно под проводниковой анестезией пальца. Большинство тыльных вывихов можно лечить консервативно, даже если они сочетаются с небольшим отрывным переломом (<25% суставной поверхности), при условии сохранения стабильности после вправления. Обычно достаточно фиксации к соседнему пальцу (buddy splinting) или шины, блокирующей разгибание. При крупных отрывных переломах (>25% суставной поверхности), как правило, требуется внутренняя фиксация.

В редких случаях ладонного вывиха предполагается отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя. Для адекватного заживления необходима иммобилизация в положении разгибания с помощью шинирования или спиц Киршнера.