Инъекция в фасеточный сустав

Инъекции в фасеточные (дугоотросчатые) суставы выполняются преимущественно для диагностики и дифференциации фасеточного синдрома и корешкового болевого синдрома и относятся к интервенционным вмешательствам на позвоночнике. Они могут проводиться под контролем рентгеноскопии или КТ; инъекции могут выполняться в шейные, грудные или, чаще всего, пояснично-крестцовые фасеточные суставы, при этом за одну процедуру манипуляция может производиться на одном или нескольких суставах.

Показания

• фасеточный синдром: как диагностические (т. е. купирование боли после введения местного анестетика), так и лечебные

• хроническая боль в нижней части спины или шее

• боль в нижней части спины (+/- ишиас) при нормальных данных исследования

• постламинэктомический синдром

Противопоказания

Специфических абсолютных противопоказаний нет, однако к относительным противопоказаниям относятся:

• системная инфекция или инфекционное поражение кожи в месте инъекции

• коагулопатия

• реакция на контрастное вещество или аллергия на другие лекарственные препараты

• беременность

• молодой возраст

• недавняя инъекция глюкокортикоидов в тот же или другой сустав

Методика проведения

Предоперационная оценка

• анамнез текущего заболевания: тип, характер, интенсивность, длительность и локализация боли в спине

• соответствующий соматический и хирургический анамнез

• оценка соответствующих результатов лабораторных исследований

• анализ ранее выполненных визуализационных исследований

• консультирование пациента касательно времени наступления, продолжительности и вероятности купирования болевого синдрома

• получение информированного добровольного согласия

Укладка пациента / подготовка процедурной

Задний шейный / грудной / пояснично-крестцовый отделы

• положение на животе

Латеральный доступ шейного отдела

• положение на боку, целевая сторона направлена вверх 

Оборудование

• стерильный перевязочный набор; стерильный халат и перчатки

• маркер для кожи

• металлический стержень (рентгеноскопия), сетка для биопсии (КТ)

• шприц на 10 мл, инъекционная игла (25G) и местный анестетик (например, лидокаин) для подкожной инфильтрации

• спинальная игла / игла типа Квинке (например, 25G 51 мм для шейного отдела, 22G 90 мм для пояснично-крестцового отдела)

• шприц на 3 мл, глюкокортикостероид (например, бетаметазон, триамцинолон), местный анестетик длительного действия (например, ропивакаин, бупивакаин) для внутрисуставного введения

• шприц на 5 мл, йодсодержащее контрастное вещество (целесообразность обсуждается, так как периартикулярные инъекции, по-видимому, дают такой же результат, как и внутрисуставные)

• соединительная трубка

• повязка

Методика

Типичный объём фасеточного сустава составляет около 2 мл. Введение больших объёмов может привести к разрыву капсулы и выходу смеси анестетика и глюкокортикостероида в прилежащие мягкие ткани, включая эпидуральное пространство.

Под контролем рентгеноскопии: шейный отдел, боковая укладка

• получить информированное согласие, уточнить наличие аллергических реакций в анамнезе

• положение пациента — на боку, целевой стороной кверху, подушка под головой; для комфорта можно положить подушку между коленями

• оптимизировать изображение при рентгеноскопии во всех плоскостях, пока целевой фасеточный сустав не станет строго перпендикулярен рентгеновскому пучку (часто визуализируется чёткая суставная щель)

• целевой точкой является центр фасеточного сустава; после её визуализации наметьте точку (точки) вкола на коже под контролем рентгеноскопии с помощью металлического маркера

• обработать кожу антисептиком и набрать препараты в шприц

• провести местную анестезию кожи

• используйте иглу Квинке (например, иглу 25G 50 мм в зависимости от толщины шеи) и рентгеноскопический контроль для канюляции фасеточного сустава методом «вдоль оси иглы» (eye of the needle approach)

• подтвердите внутрисуставное положение иглы введением небольшого количества йодсодержащего контрастного вещества через соединительную трубку

• сохраните снимки с иглами in situ

• введите инъекционный раствор стероида и местного анестетика

• извлеките иглу и повторите процедуру, если требуется блокада других фасеточных суставов на ипсилатеральной стороне

• переверните пациента и повторите процедуру при выполнении контралатеральных (двусторонних) инъекций

Под рентгеноскопическим контролем: шейный отдел, задний доступ

• получите информированное согласие, проверьте наличие аллергий

• положение пациента — лёжа на животе с подушкой под лбом либо с опорой на предплечья; для комфорта можно подложить подушку под лодыжки

• оптимизируйте изображение при рентгеноскопии, включая коллимацию и увеличение

• целевая точка — самая нижняя часть фасеточного сустава, обычно на уровне диска, проецирующаяся на латеральную четверть (1/4) тела позвонка

• разметить точку(и) вкола на коже с помощью рентгеноскопии и металлического маркера

• обработать кожу антисептиком и набрать препараты в шприц

• выполнить местную анестезию кожи

• использовать иглу Квинке (например, 25G 40 мм в зависимости от толщины шеи) и рентгеноскопический контроль для пункции дугоотростчатого сустава в коаксиальной проекции («вдоль оси иглы»)

• подтвердить внутрисуставное положение иглы введением небольшого количества контрастного вещества через соединительную трубку

• сохранить снимки с иглами in situ

• ввести раствор глюкокортикостероида и местного анестетика

• извлечь иглу и повторить процедуру при выполнении инъекции с противоположной стороны / на других уровнях дугоотростчатых суставов

Под контролем рентгеноскопии: поясничный отдел, задний доступ

• получить информированное согласие, уточнить наличие аллергии

• провести таймаут (проверку)

• положение пациента — на животе; для комфорта можно подложить подушку под голеностопные суставы

• оптимизировать параметры рентгеноскопии, включая коллимацию и увеличение

• цель — нижний заворот дугоотростчатого сустава, проецирующийся на латеральную треть тела позвонка

• отметьте точку(и) вкола на коже под контролем рентгеноскопии с помощью металлического стержня

• обработайте кожу антисептиком и наберите препараты в шприц

• местная анестезия кожи

• используя иглу Quincke (например, 22G 90 мм) под контролем рентгеноскопии, направьте ее в фасеточный сустав методом «вдоль оси луча» (eye of the needle approach), располагая иглу параллельно рентгеновскому пучку

• при необходимости подтвердите внутрисуставное положение введением небольшого количества контрастного вещества через соединительную трубку

• сохраните снимки с иглой in situ

• введите инъекционную смесь стероида и местного анестетика

• повторите для других фасеточных суставов по показаниям

Под контролем КТ

• тайм-аут

• положение пациента на животе, прицельное планирующее сканирование с наложенной биопсийной сеткой и разметкой на коже

• стерильная обработка и обкладывание операционного поля

• подкожная инфильтрация местным анестетиком

• продвижение спинальной иглы под контролем КТ к целевому фасеточному суставу

• опциональное внутрисуставное введение небольшого количества контрастного вещества для подтверждения внутрисуставного положения иглы

• инъекция 1 мл стероида и 1 мл местного анестетика длительного действия

• при наличии показаний повторить для других фасеточных суставов

Уход после процедуры

• оценка выраженности боли сразу и через 15–20 минут после процедуры

• наблюдение в течение 20 минут для выявления возможных ранних осложнений

• рекомендовать вести дневник боли в течение следующих двух недель

Осложнения

Осложнения возникают редко:

• инфекция, включая септический артрит и дисцит-остеомиелит

• аллергическая/анафилактическая реакция

• местная реакция на инъекцию стероида (обычно >48 часов)

• кровотечение 

Результаты

Хотя в ранних исследованиях сообщалось о приемлемом долгосрочном облегчении симптомов (20–54%), последующие работы показали, что инъекции кортикостероидов «малоэффективны». Однако кратковременное облегчение отмечается часто (59–94%), поэтому данная манипуляция остается полезной, особенно для подтверждения диагноза.

Практические рекомендации

• даже при использовании местного анестетика инъекции в фасеточные суставы могут быть болезненными, и пациента следует предупредить об этом до начала процедуры

• во многих учреждениях в настоящее время выполняются только диагностические инъекции в фасеточные суставы с прицелом на дальнейшее лечение путем блокады медиальной ветви (ветвей)