Скрининг рака молочной железы

Скрининг рака молочной железы включает мероприятия по обследованию популяции без клинических симптомов на наличие рака молочной железы. Во многих развитых странах действуют программы скрининга рака молочной железы. Наиболее широко применяемым методом скрининга рака молочной железы является маммография.

В лучевой диагностике мало областей, вызывающих столько же споров, сколько скрининг рака молочной железы. Из-за эмоциональной напряженности вокруг этого диагноза научные публикации о скрининге рака молочной железы и связанных с ним проблемах быстро попадают в непрофессиональную прессу и порой преподносятся ненаучным, часто потенциально неточным языком. 

Любое скрининговое исследование, как и любой медицинский тест, имеет частоту ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Маммография в качестве скрининга не выявляет все случаи рака у всех женщин и в ряде случаев может давать ложноположительный результат у женщин без онкопатологии. Тем не менее, в настоящее время маммография считается наилучшим общедоступным инструментом для надежного и воспроизводимого выявления рака молочной железы на ранних стадиях патологического процесса.

Обоснование скрининга

Обоснование скрининга рака молочной железы строится на общепринятом утверждении, что (при прочих равных условиях) более ранняя диагностика приводит к увеличению выживаемости.

Скрининг рака молочной железы часто является экономически эффективным, оправданным с точки зрения соотношения пользы и риска, выполнимым и основанным на доказательствах; тем не менее, затраты, риски и доступные методы лечения значительно варьируют в различных популяциях по всему миру.

Для подтверждения эффективности скрининга при раке молочной железы необходимо выполнить три условия (шага):

1. Метод позволяет выявлять злокачественные опухоли меньших размеров, чем без его применения: маммография здесь, без сомнения, доказала свою эффективность. До такой степени, что сейчас вызывает обеспокоенность проблема «гипердиагностики».

2. Рандомизированные контролируемые исследования должны демонстрировать снижение смертности: в общепринятой медицинской литературе это не вызывает сомнений. Это было продемонстрировано в семи исследованиях.

3. При внедрении метода в общую популяцию уровень смертности снижается: число смертей на тысячу человек населения. Скрининговая маммография снизила уровень смертности среди женщин.

Историческая справка 

Повышение показателей выживаемости при раке молочной железы обусловлено отчасти более ранней диагностикой, но также и заметным улучшением методов лечения. Все больше женщин не только успешно переносят это заболевание, но и достигают косметически приемлемых результатов. Частично это связано с применением скрининговой маммографии. Пролеченные пациентки теперь могут сохранять хорошее качество жизни без ранее применявшихся радикальных хирургических вмешательств, которые часто сопровождались неприятными последствиями.

Первые литературные данные в поддержку скрининга были получены в ходе исследования Two Counties Trial в Швеции. Наблюдение за участниками исследования продолжается, и полученные данные подтверждают целесообразность дальнейшего применения скрининга для выявления рака молочной железы на ранней стадии, когда терапия потенциально радикальна и косметически приемлема. Исследование Two Counties trial и последующее исследование Health Insurance Plan (HIP) в Нью-Йорке продемонстрировали снижение смертности от рака молочной железы среди лиц в возрасте 40–74 лет. Прямым следствием исследования HIP стало внедрение скрининга в США, хотя он и не охватывает поголовно все соответствующие группы населения в этой стране.

Понятия рисков

Что касается скрининга и рака молочной железы, как среди широких слоев населения, так и среди многих специалистов существует значительная путаница в отношении понятий различных рисков (относительный риск, абсолютный риск и атрибутивный риск).

Считается, что большинство случаев рака молочной железы являются спорадическими. Распространённость генетических мутаций, ассоциированных с раком молочной железы, таких как мутации в генах BRCA1 и BRCA2, варьирует в зависимости от популяции. Хотя в некоторых исследованиях рассматривается возникновение рака молочной железы у лиц с семейным анамнезом у родственников первой степени родства, это не означает, что все эти случаи имеют генетическую природу.

Спорные вопросы

• возраст начала скрининга

  • как правило, с биологической точки зрения злокачественные опухоли у более молодых женщин имеют тенденцию расти быстрее и, следовательно, раньше метастазировать. Таким образом, латентный период до выявления очага потенциально короче у женщин моложе 50 лет, чем у женщин в постменопаузе. Некоторые злокачественные опухоли, обнаруженные при скрининге у женщин старше 50 лет, фактически могли быть диагностированы ещё до достижения этого возраста. Тем не менее, на популяционном уровне в определённых условиях, особенно в условиях ограниченных ресурсов, проведение скрининга у лиц моложе 50 лет не рекомендуется. Рекомендации различаются в зависимости от страны и различных профессиональных организаций в пределах одной страны.

• возраст прекращения скрининга

  • хотя в настоящее время общепринято, что скрининг перестает быть экономически эффективным после определенного возраста, по мере увеличения продолжительности жизни точный возрастной порог для каждой популяции остается предметом текущих исследований.

• гипердиагностика

  • к сожалению, в настоящее время нет патоморфологических или визуализационных признаков, позволяющих отличить прогрессирующий рак — с потенциально летальным исходом — от вялотекущих случаев. В целом большая часть гипердиагностики, вероятно, приходится на случаи низкозлокачественной DCIS (протоковой карциномы in situ) и те случаи вялотекущей IDC, которые при ретроспективном анализе фактически присутствовали на маммограммах многолетней давности, но по какой-либо причине были диагностированы только сейчас. Некоторые случаи рака, за которыми велось наблюдение без вмешательства, существенно не меняются со временем по данным доступных в настоящее время методов лучевой диагностики. Некоторые виды рака молочной железы не приводят к летальному исходу. Действительно, по данным некоторых аутопсийных исследований, рак молочной железы обнаруживается у 2% умерших женщин.