Внутричерепная гипотензия — субдуральная гематома
Случай предоставил Eid Kakish
Клиническая картина
Персистирующая постуральная головная боль, которая, со слов пациента, за последние несколько месяцев прогрессировала и стала постоянной. Пациент принимает низкие дозы антиагрегантов в профилактических целях. Черепно-мозговая травма в анамнезе отсутствует.
Данные пациента
- Возраст:
- 75 лет
- Пол:
- Мужской
Из случая: Внутричерепная гипотензия — субдуральная гематома
Первичное бесконтрастное МРТ головного мозга пациента демонстрирует острейшую правостороннюю лобно-теменную субдуральную гематому без значимого масс-эффекта или смещения срединных структур.
Признаки микроангиопатии белого вещества в виде гиперинтенсивных на T2 и FLAIR зон в перивентрикулярном белом веществе обоих полушарий большого мозга.
Возрастные инволютивные изменения в виде уменьшения объёма коры и расширения экстрааксиальных пространств ЦСЖ и желудочковой системы.
Из случая: Внутричерепная гипотензия — субдуральная гематома
При повторной МРТ с контрастным усилением выявлено увеличение толщины ранее визуализировавшейся субдуральной гематомы правой лобно-теменной области с умеренным масс-эффектом, проявляющимся сглаживанием прилежащих борозд, особенно в правой теменной доле.
Равномерное диффузное пахименингеальное утолщение и накопление контраста в сочетании с расширением венозных синусов твёрдой мозговой оболочки и минимальным смещением валика мозолистого тела книзу (симптом «свисающего полового члена» / «droopy penis sign»).
Ствол головного мозга без особенностей. Эктопии миндалин мозжечка нет.
Ретроспективно пересмотрены ранее выполненные КТ органов брюшной полости и малого таза.
Выраженные дегенеративные изменения на уровнях L4-L5 и L5-S1, проявляющиеся значительным снижением высоты межпозвонковых пространств и вакуум-феноменом. Также определяются единичные мелкие интрадуральные пузырьки газа, что может указывать на дегенеративный разрыв твёрдой мозговой оболочки на этом уровне, вероятно, являющийся источником утечки ЦСЖ.
Обсуждение
Наличие явной субдуральной гематомы (СДГ) на первичном исследовании было правдоподобным объяснением усиливающихся головных болей у пациента (ошибка преждевременного прекращения поиска).
Диффузное пахименингеальное утолщение первоначально было замечено на последовательности FLAIR последующего исследования еще до введения контрастного вещества. Однако оно отчетливо определялось, хоть и в меньшей степени, уже на исходной бесконтрастной МРТ головного мозга пациента. Данные изменения, вероятно, подчеркивались кортикальными инволютивными изменениями и выраженностью пространств ЦСЖ.
При внутричерепной гипотензии наиболее частым признаком на МРТ является утолщение и накопление контраста твёрдой мозговой оболочкой. Согласно гипотезе Монро — Келли, уменьшение одного из трёх основных внутричерепных компонентов (головной мозг, ЦСЖ, кровь) приводит к компенсаторному увеличению остальных для поддержания динамического равновесия. Эта теория объясняет вторичное расширение сосудов при внутричерепной гипотензии, обуславливающее пахименингеальное накопление контраста и скопления субдуральной жидкости.
Образование субдуральной гематомы у пациентов с внутричерепной гипотензией, вероятно, вторично по отношению к натяжению корковых мостиковых вен вследствие снижения объёма ЦСЖ. Возрастные изменения коры головного мозга у данного пациента могли усугубить этот процесс.
Другие классические признаки ICH включают провисание ствола мозга, приобретенную эктопию миндалин мозжечка, диффузный отёк головного мозга и увеличение гипофиза, помимо других количественных признаков (Мамиллопонтинное расстояние, Понтомезэнцефалический угол, Межножковый угол). Большинство из этих признаков не визуализируются отчетливо у данного пациента. Возможным объяснением этого является наличие и последующее увеличение SDH, которая могла восстановить внутричерепное равновесие, компенсировав аномально низкое внутричерепное давление за счет замещения утраченного объёма ЦСЖ субдуральной кровью.
Наличие мелких интрадуральных пузырьков газа на предыдущей КТ указывало на вероятность небольшого фонового дегенеративного разрыва твёрдой мозговой оболочки на уровне L5/S1. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие методы визуализации, такие как МРТ поясничного отдела позвоночника / КТ-миелография.
Было решено, что этому пациенту, вероятно, принесет пользу пробная поясничная эпидуральная кровяная заплата с последующим контрольным исследованием.
Статьи с изображениями из этого клинического случая
Плейлисты с этим клиническим случаем
- НЕЙРО · deepti bachhuka
- Кровоизлияние в головной мозг 4 · Andrada-Raluca Artamonov
- Клинические случаи 1 · Dr. Yash jain
Статьи по теме
Case courtesy of Eid Kakish, Radiopaedia.org, rID: 87111, CC BY-NC-SA