Варикоцеле

Варикоцеле — это расширение вен лозовидного сплетения, сети множества мелких вен, расположенных в семенном канатике у мужчин. Это наиболее часто встречающееся объёмное образование семенного канатика.

Терминология

Типичный вариант варикоцеле, описанный в этой статье, также известен как экстратестикулярное варикоцеле, для отличия от гораздо более редкого интратестикулярного варикоцеле.

Эпидемиология

Расчетная частота встречаемости составляет ~15% в общей мужской популяции и ~40% у субфертильных и бесплодных мужчин. Это наиболее частая причина устранимого мужского бесплодия.

Варикоцеле редко встречается у детей младше десяти лет. Однако оно может наблюдаться у 15–20% подростков и молодых мужчин и достигать 42% у мужчин пожилого возраста.

Диагностика

Варикоцеле можно диагностировать клинически. При УЗИ диагноз варикоцеле может быть установлен при диаметре одной или нескольких вен семенного канатика >3 мм (в положении стоя или при пробе Вальсальвы) +/- венозном рефлюксе при пробе Вальсальвы.

Клиническая картина

Варикоцеле может протекать бессимптомно. При наличии симптомов проявления включают:

• объёмное образование мошонки/отечность

• боль в мошонке

• атрофия яичка

• бесплодие или субфертильность — связано с пальпируемым варикоцеле

Патология

В норме вены лозовидного сплетения действуют как теплообменники, что играет важную роль в терморегуляции яичек, необходимой для сперматогенеза. Температура яичек в норме поддерживается на уровне 35ºC. Варикоцеле нарушает этот баланс и приводит к нагреванию яичка до температуры внутренних органов (37ºC).

Локализация

Клинически значимое варикоцеле обычно (~85%) является левосторонним и односторонним; двустороннее варикоцеле наблюдается примерно у 10% пациентов. Правостороннее варикоцеле выявляется у ~5% (диапазон 1–8%) пациентов и обычно клинически незначимо.

Этиология

Варикоцеле классифицируют на первичное и вторичное.

Первичное варикоцеле 

Большинство варикоцеле являются первичными и возникают вследствие несостоятельности или врожденного отсутствия клапанов в яичковой вене (внутренней семенной вене). Отмечается семейная предрасположенность с повышенной частотой встречаемости у родственников первой степени родства.

Левое яичко поражается значительно чаще (≈85%), чем правое, и при двустороннем поражении обычно имеет больший размер. Вероятно, это связано с анатомической асимметрией, обусловленной более коротким ходом правой яичковой вены и её косым впадением в нижнюю полую вену (НПВ), что создает меньшее гидростатическое противодавление. Напротив, левая яичковая вена имеет более длинный ход и впадает в левую почечную вену под прямым углом, при этом левая почечная вена иногда сдавScaleливается между аортой и SMA (синдром щелкунчика).

По данным визуализации, варикоцеле бывает двусторонним в 80% случаев, хотя правостороннее варикоцеле может быть клинически скрытым.

Вторичное варикоцеле

Вторичное варикоцеле встречается значительно реже и возникает вследствие повышения давления в яичковой вене из-за компрессии (например, внешним объёмным образованием, таким как забрюшинная лимфаденопатия или объёмное образование почки, либо сдавления почечной вены при синдроме щелкунчика), обструкции (например, тромбоз почечной вены) или спленоренального шунтирования (портальная гипертензия).

Варианты

• интратестикулярное варикоцеле

Классификация

Опубликовано множество систем градации и классификации варикоцеле, но ни одна из них не является общепринятой (по сост. на 2021 г.). Считается, что классификация Сартески наиболее полезна с клинической точки зрения и используется наиболее широко (по сост. на 2021 г.).

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ является методом выбора для визуализации и наиболее чувствительно в положении стоя, при этом исследование проводится как в покое, так и во время выполнения пробы Вальсальвы.

Варикоцеле определяется как расширение множественных вен лозовидного сплетения >3 мм в диаметре, которое может сопровождаться венозным рефлюксом во время пробы Вальсальвы. Оценивается вена лозовидного сплетения наибольшего диаметра.

Рефлюкс оценивается при цветовом допплеровском картировании и считается патологическим, если его продолжительность превышает 2 секунды. Преходящий рефлюкс длительностью <1,5 секунды является вариантом нормы.

Изменение диаметра вен в положении лежа и стоя позволяет прогнозировать нарушение сперматогенеза; пороговое значение >2,5 мм обеспечивает хорошую диагностическую точность.

КТ

• может визуализироваться расширенное скопление извитых вен с накоплением контраста

Ангиография (ДСА)

Флебография, выполняемая только во время эндоваскулярного лечения, может выявлять:

• расширенные яичковые вены

• ретроградный ток контрастного вещества по направлению к мошонке

• расширенное лозовидное сплетение не следует визуализировать напрямую, так как яички должны быть выведены из зоны рентгеновского излучения

МРТ

• варикоцеле может быть случайной находкой при МРТ органов мошонки

• расширенные извитые вены, накапливающие контрастное вещество

• интенсивность сигнала зависит от скорости кровотока

  • низкая скорость кровотока: промежуточный сигнал на T1 и высокий на T2

  • высокая скорость кровотока: феномен потери сигнала (flow void)

• накопление контраста после введения гадолиния

Лечение и прогноз

Это одна из хирургически устранимых причин мужского бесплодия. Варианты лечения включают:

• эмболизацию яичковой вены

• хирургическое лигирование яичковой вены

Дифференциальный диагноз

Многие состояния могут имитировать варикоцеле клинически или при УЗИ:

• сперматоцеле

• сгруппированные кисты придатка яичка

• тубулярная эктазия

• изменения после вазэктомии

• сосудистые образования, например гемангиома, артериовенозная мальформация

• Синдром Циннера: расширенный придаток яичка и семявыносящий проток могут симулировать расширенную вену, а движение сперматозоидов при пробе Вальсальвы — венозный рефлюкс

Практические аспекты

Левостороннее варикоцеле часто сопровождается субклиническим правосторонним варикоцеле.

Изолированное правостороннее варикоцеле является редкой находкой, однако в большинстве случаев оно обусловлено незлокачественными причинами, такими как анатомические варианты строения вен или клапанная недостаточность, и тактика его ведения аналогична любому другому варикоцеле.

«Красные флаги» применимы как к левостороннему, так и к правостороннему варикоцеле:

• неспадающееся варикоцеле

• снижение массы тела

• пальпируемое объёмное образование брюшной полости

• повышение уровня креатинина, указывающее на обструкцию почечной вены