Перекрут яичка

Перекрут яичка возникает, когда яичко перекручивается вокруг семенного канатика, что приводит к нарушению его кровоснабжения. Наиболее частым симптомом является острая боль в яичке, а наиболее частой предрасполагающей причиной — аномалия прикрепления яичка по типу «языка колокола». Диагноз часто устанавливается клинически, однако при сомнениях ультразвуковое исследование помогает его подтвердить. Своевременная диагностика и хирургическое лечение имеют решающее значение для спасения органа и предотвращения инфаркта яичка.

Дифференциальная диагностика между перекрутом яичка и эпидидимоорхитом представляет собой клиническую проблему, поскольку боль в мошонке, отёк, гиперемия и болезненность при пальпации характерны для обеих патологий.

Эпидемиология

Частота встречаемости составляет около 1:4 000 в год среди лиц мужского пола в возрасте до 25 лет, процесс обычно односторонний. Анатомически выделяют два типа перекрута яичка, которые встречаются в различных возрастных группах: cohorts:

1. экстравагинальный (суправагинальный)<

   • перекрут происходит на уровне наружного пахового кольца

   • встречается у новорождённых

2. интравагинальный

   • более распространённый вариант, обусловленный деформацией по типу «языка колокола» (см. ниже)

   • обычно встречается у подростков и молодых мужчин

Клиническая картина

Большинство случаев перекрута яичка возникают спонтанно либо на фоне незначительной/случайной травмы. Примерно в 5–8% случаев имеет место значительная травма мошонки. Соответствующая половина мошонки может быть отёчной или гиперемированной.

Характерно внезапное появление выраженной боли в яичке, которая не купируется при приподнимании мошонки. Лихорадка и выделения из уретры, как правило, отсутствуют.

Важно помнить, что у некоторых пациентов клиническая картина может быть интермиттирующей из-за спонтанного раскручивания (деторсии), так называемого интермиттирующего перекрута яичка. Эта разновидность всё чаще описывается в литературе. Короткие эпизоды острой боли в паху, сопровождающиеся рвотой и последующим спонтанным облегчением, могут представлять собой типичный анамнез в таких случаях.

При физикальном обследовании может выявляться высокое стояние поражённого яичка, отсутствие кремастерного рефлекса, поперечное положение яичка, ротация придатка кпереди и купирование боли при успешной ручной деторсии.

Для определения необходимости проведения УЗИ можно рассчитать шкалу TWIST.

Патология

При неонатальной форме перекрута (экстравагинальной или суправагинальной) всё содержимое половины мошонки перекручивается вокруг семенного канатика на уровне наружного пахового кольца.

У подростков и молодых людей чаще встречается интравагинальный перекрут. Наиболее частой предрасполагающей аномалией является так называемая деформация по типу «языка колокола», представляющая собой аномально высокое прикрепление влагалищной оболочки к семенному канатику, что позволяет яичку и прилежащему придатку двигаться более свободно и создает риск их перекрута вокруг семенного канатика. Эта аномалия встречается у 5–16% мужчин и в 66–100% случаев является двусторонней.

Первоначально перекрут приводит лишь к нарушению венозного оттока (неполный перекрут, менее 360 градусов), что ведет к постепенному повышению внутрияичкового давления и сопротивления. Со временем и при дополнительном скручивании канатика (более 360 градусов) нарушается и артериальный приток; кровоток полностью прекращается при перекруте более 540 градусов, а жизнеспособность ткани снижается со временем.

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ является методом выбора для оценки кровотока и морфологии болезненного яичка и позволяет провести сравнение с контралатеральным яичком (см. методика УЗИ яичек).

Данные исследования вариабельны:

• нормальная картина при серошкальном УЗИ и допплерографии в случае частичного или интермиттирующего перекрута

  • рефлекторная гиперемия и купирование боли могут сопровождать деторсию

• скручивание семенного канатика — наиболее специфичный и чувствительный признак как при полном, так и при неполном перекруте

  • симптом «водоворота» указывает на характерный вид перекрученных структур семенного канатика

    • наилучшим образом определяется при продольной или косой ориентации датчика с наклоном плоскости сканирования вдоль хода семенного канатика

  • скручивание или завихрение кровотока также можно визуализировать при цветовом или энергетическом допплеровском картировании

• исчезновение или реверсия диастолического кровотока и спектральная кривая parvus tardus

  • неполный перекрут (нарушение венозного оттока)

    • повышение индекса резистентности (RI >0,75)

    • маятникообразный кровоток

  • полный перекрут

    • отсутствие кровотока как в яичке, так и в придатке яичка

• увеличение и отёк яичка и придатка яичка

• однородная эхоструктура

  • ранний признак, до развития некроза

• неоднородная эхоструктура

  • поздний признак (более 24 часов), свидетельствует о некрозе

  • гипоэхогенные участки соответствуют некрозу

  • гиперэхогенные участки соответствуют кровоизлиянию (при реперфузии яичка)

• реактивное гидроцеле

• реактивное утолщение кожи мошонки с гиперемией и усилением кровотока при цветовом допплеровском картировании

• периферическая неоваскуляризация яичка

  • обусловлена формированием мелких периферических коллатеральных сосудов через несколько дней

  • перфузируются только периферические и мозаичные участки яичка

• эпидидимоорхит с вовлечением как придатка, так и яичка может точно имитировать картину перекрута и разрешившегося перекрута яичка

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия яичек с Tc-99m пертехнетатом:

• чувствительность метода составляет 80–90%

• динамическая визуализация кровотока с интервалами 2–5 секунд в течение 1 минуты в сосудистую фазу

• 5-минутные интервалы для тканевой фазы

Лечение и прогноз

Отсутствие кровотока в сочетании с неоднородностью паренхимы указывает на нежизнеспособность яичка.

Ключом к успешному лечению является быстрая диагностика с хирургической деторсией и орхипексией. Если в яичке развился некроз, показана орхиэктомия.

Вероятность сохранения яичка напрямую зависит от времени между началом заболевания и деторсией (как хирургической, так и спонтанной):

• <6 часов: ~100% сохранность

• 6-12 часов: 50%

• 12-24 часа: 20%

Поскольку интермиттирующий перекрут яичка в конечном итоге может прогрессировать в острый инфаркт, может быть показана плановая фиксация яичка, продемонстрировавшая отличные результаты в небольших сериях наблюдений.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциальные диагнозы по данным визуализации включают:

• эпидидимоорхит может имитировать как

  • перекрут яичка из-за повышения внутрияичкового давления

  • спонтанную деторсию с реактивной гиперемией, однако деторсия сопровождается купированием боли

• сегментарный инфаркт редко осложняет истинную полицитемию, серповидноклеточную анемию, травму, системный сепсис или эмболию — участок географической клиновидной/треугольной формы с перифокальной гиперемией, купируется приемом НПВП

• абсцесс яичка

  • аваскулярные неоднородные участки яичка

• опухоли яичка

  • увеличенное неоднородное яичко

  • как правило, кровоток определяется, однако некоторые участки могут подвергаться некрозу и быть аваскулярными

• перекрут подвеска придатка яичка

  • в большей степени клинический дифференциальный диагноз

  • яичко и придаток не изменены

  • может определяться небольшой аваскулярный узел на ножке (резко болезненный при пальпации)

• острый идиопатический отёк мошонки

  • характерно утолщение и отёк стенки мошонки

  • может быть односторонним или двусторонним

  • выраженная гиперваскуляризация утолщенной стенки мошонки проявляется симптомом фонтана при цветовом допплеровском УЗИ

  • яичко и придаток яичка имеют неизмененный вид

• травма яичка

• осложнения грыжи

• тромбоз яичковой вены (редко)

• напряженное гидроцеле

  • редкая причина ишемии яичка, предположительно обусловленная повышением внутриоболочечного давления за счет гидростатического давления со сдавлением сосудов и ограничением кровотока

    • аналогично механизму развития компартмент-синдрома

  • в пользу этого состояния свидетельствуют обратимость гемодинамических нарушений после эвакуации содержимого и отсутствие перекрута

• воспалительный процесс в паховой грыже:

  • ущемлённая пахово-мошоночная грыжа

  • дивертикулит