Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуется нарушением анатомических взаимоотношений между внутрисуставным диском и прилежащими суставными поверхностями (мыщелковым отростком нижней челюсти снизу, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком сверху). Она поражает височно-нижнечелюстной сустав, проявляясь болью и щелчками при открывании рта.

Эпидемиология

Дисфункция ВНЧС значительно чаще встречается у женщин (Ж:М 8:1).

Клиническая картина

Дисфункция ВНЧС характеризуется болью, щелчками и ограничением подвижности. 

Патология

Как правило, диск смещен и не сохраняет нормального взаиморасположения с суставными поверхностями на протяжении всего нормального объема движений.

Направление подвывиха/смещения/вывиха может быть любым, хотя чаще всего встречается переднее (однонаправленное (т. е. только кпереди), переднемедиальное или переднелатеральное). Важно понимать, что переднее смещение очень часто встречается у бессимптомных пациентов — до трети всех суставов. Из суставов со смещенным кпереди диском только 20–30% имеют симптомы.

При открывании рта может происходить репозиция/вправление диска в нормальное положение, либо репозиция может происходить в одной плоскости, но отсутствовать в другой. В противном случае он может оставаться смещенным. Существует выраженная связь между отсутствием репозиции смещенного кпереди диска и наличием клинических симптомов.

Внутренние нарушения также возникают вторично на фоне изменения морфологии диска. В норме диск должен быть двояковогнутым. К патологическим формам относятся округлые, уплощенные, деформированные (смятые) и перфорированные диски.

Рентгенологические признаки

МРТ

МРТ является стандартным методом оценки состояния ВНЧС. Исследование должно включать косые сагиттальные T2-взвешенные изображения (спин-эхо и градиент-эхо) для каждого ВНЧС раздельно, как в положении с открытым, так и с закрытым ртом. В некоторых центрах вместо спин-эхо T2 sequence используется PD. В норме диск представляет собой двояковогнутую структуру, дающую низкий сигнал на всех последовательностях, расположенную между мыщелком и височной костью; его задний край проецируется на 12 часов, а угол между задней границей диска и вертикальной осью мыщелка не превышает 10^o.

К прямым признакам смещения диска относится его неправильное положение при открытом и закрытом рте:

• переднее смещение диска: наиболее частая патология, включающая переднее смещение диска при закрытом рте с вправлением (редукцией) при открывании рта и невправляемое переднее смещение;

• заднее смещение диска: возникает, когда задний край диска смещается кзади за пределы положения на 1 час.

• фиксированный диск: возникает, когда диск не смещается при открывании или закрывании рта и фиксируется к височной кости вследствие спаечного процесса (адгезии)

Косвенные признаки внутреннего нарушения включают выраженный выпот в полости сустава, разрыв ретродискальных слоев, утолщение места прикрепления латеральной крыловидной мышцы и остеоартрозные изменения ^ref.

Лечение и прогноз

Лечение показано пациентам с клиническими проявлениями ^ref:

• консервативное: НПВП

• ортодонтическое: внутриротовые шины (сплинты)

  • коррекция нарушения окклюзии (протрузионные шины)

  • снижение нагрузки на сустав (плоские шины)

• хирургическое

  • для коррекции смещения без вправления

    • пликация диска

    • резекция заднего пояска

    • рефиксация

  • при снижении объема движений и «фиксированном диске»

    • артроскопический адгезиолиз

  • применялась артропластика, но с неудовлетворительными результатами

  • также иногда применяется реконструкция: с забором рёберно-хрящевого сочленения

Осложнения

У пациентов с клиническими проявлениями, наиболее часто при невправляемом смещении диска, может наблюдаться воспаление сустава с синовитом, выпотом в суставе и отёком костного мозга. Со временем развиваются вторичные остеоартрозные изменения с изменением контуров, в частности уплощением мыщелка, остеофитами, субхондральным склерозом, сужением суставной щели и формированием субхондральных кист.