Синдром подключичного обкрадывания

Синдром подключичного обкрадывания и феномен подключичного обкрадывания возникают вследствие выраженного проксимального стеноза подключичной артерии или ее окклюзии, что приводит к ретроградному кровотоку по ипсилатеральной позвоночной артерии.

Терминология

Феномен подключичного обкрадывания означает стено-окклюзирующее поражение проксимального отдела подключичной артерии с ретроградным кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии.

Синдром подключичного обкрадывания — это феномен подключичного обкрадывания в сочетании с симптомами церебральной ишемии.

Эпидемиология

Заболеваемость увеличивается с возрастом; чаще встречается у мужчин (соотношение М:Ж составляет 2:1). Чаще поражается левая сторона (соотношение Л:П ~3:1).

Клиническая картина

• ипсилатеральная верхняя конечность

  • ослабленный пульс или его отсутствие

  • снижение систолического артериального давления на поражённой стороне; разница систолического артериального давления между плечевыми артериями составляет более 20 mmHg

  • перемежающаяся хромота руки (редко благодаря коллатеральной перфузии)

• неврологические (усиливаются при нагрузке на руку)

  • головокружение/вертиго/синкопе

  • атаксия

  • зрительные нарушения

  • дизартрия

  • слабость/чувствительные нарушения

Патология

Стено-окклюзирующее поражение подключичной артерии приводит к снижению перфузии ипсилатеральной руки и кисти. Ветви подключичной артерии дистальнее обструкции функционируют как коллатеральные пути для поддержания перфузии верхней конечности.

Если уровень стеноза или окклюзии располагается проксимальнее отхождения позвоночной артерии, может развиться ретроградный ток крови по позвоночной артерии, что приводит к синдрому обкрадывания задних отделов головного мозга. При физической нагрузке на верхнюю конечность кровь отводится от головного мозга к руке. Приводит ли данный феномен обкрадывания к симптомам церебральной ишемии, зависит от состоятельности внутричерепного коллатерального кровообращения, особенно задних соединительных артерий. Пациенты с адекватным интракраниальным коллатеральным кровообращением обычно не имеют симптомов; у 80% пациентов с симптоматикой выявляются поражения в других отделах интра- или экстракраниального церебрального сосудистого русла.

Пациенты, у которых левая позвоночная артерия отходит непосредственно от дуги аорты, защищены от развития подключичного синдрома обкрадывания слева.

Этиология

• атеросклероз: ~95%

• васкулиты, например артериит Такаясу, лучевая терапия

• расслоение грудной аорты

• шунт Блэлока — Тауссиг

• врождённые 

  • перерыв дуги аорты

  • предуктальная коарктация аорты

  • правосторонняя дуга аорты с изолированной левой подключичной артерией

Рентгенологические признаки

УЗИ

• ретроградный кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии

• ранние изменения до реверсии кровотока: снижение скорости, двухфазный кровоток (в позвоночной артерии), включая симптом «кроличьих ушек»

• изменения могут усиливаться при нагрузке на руку или нагнетании манжеты для измерения АД выше систолического давления

• проксимальный отдел подключичной артерии обычно недостаточно хорошо визуализируется для оценки

• в дистальном отделе подключичной артерии регистрируется форма волны parvus-tardus и монофазный спектр кровотока

КТ

• стеноз или окклюзия подключичной артерии легко визуализируются

• отсроченное накопление контраста в ипсилатеральной позвоночной артерии

• невозможность определить направление кровотока в позвоночной артерии

• могут быть выявлены другие интракраниальные или экстракраниальные сосудистые поражения головного мозга

МР

• стеноз или окклюзия подключичной артерии легко визуализируются

• отсроченное накопление контраста в ипсилатеральной позвоночной артерии

• ретроградное направление кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии

• также могут быть выявлены другие интракраниальные или экстракраниальные сосудистые поражения головного мозга

ДСА

• выполняется во время эндоваскулярного вмешательства

• стеноз или окклюзия подключичной артерии легко визуализируются

• замедленное контрастирование ипсилатеральной позвоночной артерии (которая заполняется ретроградно)

• также могут быть выявлены другие интракраниальные или экстракраниальные цереброваскулярные поражения

Лечение и прогноз

• эндоваскулярное: ангиопластика +/- стентирование

• хирургическое: шунтирование