Пиломиксоидная астроцитома

Пиломиксоидные астроцитомы — редкий и несколько более агрессивный вариант пилоцитарной астроцитомы с уникальными клиническими и гистопатологическими характеристиками.

Эпидемиология

Пиломиксоидные астроцитомы обычно встречаются у детей младшего возраста и младенцев (средний возраст 10–18 месяцев), однако описаны случаи и у взрослых. Поскольку большинство этих опухолей ранее классифицировались как пилоцитарные астроцитомы, не до конца ясно, имеют ли они специфические эпидемиологические особенности. Считается, однако, что на них приходится около 2% всех астроцитом детского возраста.

Клиническая картина

Специфическая клиническая картина отсутствует, симптоматика обусловлена масс-эффектом и локализацией опухоли. Обычно наблюдаются симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления или компрессией паренхимы.

Патоморфология

Степень злокачественности

Хотя предполагалось, что пиломиксоидные астроцитомы следует относить к опухолям WHO grade 2 (по сравнению с пилоцитарными астроцитомами, которые относятся к WHO grade 1), в 5-м издании (2021) классификации опухолей ЦНС ВОЗ официальная степень злокачественности (grade) им не присвоена.

Локализация

Изначально сообщалось о возникновении пиломиксоидных астроцитом в гипоталамусе или зрительном перекресте, что является их наиболее частой локализацией; однако они также могут встречаться в других отделах головного мозга, включая заднюю черепную ямку, а также в спинном мозге.

Микроскопические особенности

Пиломиксоидные астроцитомы состоят из мономорфных биполярных клеток с выраженным ангиоцентрическим паттерном. Они погружены в выраженный миксоидный матрикс. Как правило, эти опухоли четко отграничены и не имеют инфильтрации.

Признаки, типичные для пилоцитарных астроцитом, такие как волокна Розенталя, эозинофильные гранулярные тельца и кальцинация, при пиломиксоидных астроцитомах встречаются редко или отсутствуют. В этих опухолях также отсутствует двухфазное строение (плотноклеточные участки, чередующиеся с рыхлыми кистозными зонами), обычно характерное для пилоцитарных астроцитом.

Сосудистая пролиферация и очаги некроза выявляются лишь изредка.

Иммунофенотип

Как правило, эти опухоли демонстрируют астроцитарный иммуногистохимический профиль:

• GFAP: положительно

• S100: положительно

• виментин: положительно

• синаптофизин: вариабельно

• CD34: обычно отрицательно

• NFP: отрицательно

• хромогранин-А: отрицательный

• мутация BRAF V600E: редко

Генетика

Как и пилоцитарные астроцитомы, пиломиксоидные астроцитомы обычно имеют нарушения в пути митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK), главным образом опосредованные BRAF; как правило, это химерный ген KIAA1549-BRAF (79%). Мутации BRAF V600E описаны, но встречаются редко (~10%).

Рентгенологические признаки

Эти опухоли обычно крупные, с четкими контурами, дольчатые и преимущественно солидные, хотя может присутствовать и кистозный компонент. Они сопровождаются минимальным окружающим отёком. Часто описываются как H-образные, поскольку распространяются от срединной линии (область гипоталамуса и зрительного перекреста) в обе височные доли. Могут присутствовать геморрагические компоненты. Также может выявляться диссеминация по ЦСЖ, чаще, чем при пилоцитарных астроцитомах.

МРТ

Описанные сигнальные характеристики включают:

• T1: изоинтенсивный  

• T2: обычно гиперинтенсивный, что отражает миксоидный матрикс

• GRE/SWI: примерно в 20% случаев выявляется внутриопухолевое кровоизлияние (чаще, чем при пилоцитарных астроцитомах)

• T1 C+ (Gd): накопление контраста встречается часто, обычно в солидном компоненте, но также может быть периферическим

• DWI/ADC: обычно высокие значения ADC (облегченная диффузия), что отражает миксоидный матрикс

Лечение и прогноз

По сравнению с пилоцитарными астроцитомами считается, что пиломиксоидные астроцитомы ведут себя более агрессивно и имеют худший прогноз, хотя отчасти это может быть обусловлено их излюбленной локализацией в области гипоталамуса и зрительного перекреста, что делает невозможной полную резекцию. 

Тотальная резекция опухоли является наиболее надежным прогностическим фактором благоприятного исхода. В случаях, когда возможна только субтотальная резекция, или при рецидиве заболевания, исследуются новые методы таргетной терапии ингибиторами BRAF, mTOR или MEK с вариабельными результатами.

Дифференциальный диагноз

Пилоцитарная астроцитома является основным состоянием для дифференциального диагноза, при этом надежных лучевых признаков для их разграничения не существует, хотя некоторые особенности чаще встречаются при пиломиксоидных астроцитомах, в том числе:

• кровоизлияние

• вовлечение хиазмально-гипоталамической области

• очень ранний возраст (<2 лет)

• крупное супраселлярное объёмное образование H-образной формы