Перекрут придатков матки

Перекрут придатков матки возникает, когда яичник перекручивается вокруг поддерживающих его связок, что приводит к перекручиванию и сдавлению проходящих в них кровеносных и лимфатических сосудов.

Этот диагноз часто пропускается, что ведет к задержке хирургического вмешательства и развитию осложнений.

Терминология

Термин перекрут придатков матки предпочтительнее термина перекрут яичника, поскольку вместе с яичником часто перекручивается и часть маточной трубы. Термин «перекрут придатков» также охватывает более редкие состояния, не затрагивающие яичники, такие как изолированный перекрут маточной трубы и перекрут паратубарных кист, кист широкой связки матки и параовариальных кист.

Эпидемиология

Истинная распространенность перекрута придатков неизвестна. Согласно одной из оценок, перекрут яичника выявляется у до 3% женщин, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в животе. Хотя большинство случаев наблюдается в репродуктивном возрасте, возрастной диапазон простирается от пренатального периода до постменопаузы.

Клиническая картина

Пациенты обычно поступают с внезапной, интенсивной болью в области таза, которая может быть как приступообразной, так и постоянной. Часто пациенты сообщают об аналогичных эпизодах в течение предшествующего месяца. Иногда в анамнезе отмечается интенсивная физическая активность. Затрудняя диагностику, боль может иррадиировать в бок, паховую область и спину. Болезненность при пальпации может быть локальной, диффузной или отсутствовать.

Тошнота обычно возникает одновременно с болью, после чего может появиться рвота. Сопутствующие боли тошнота и/или рвота служат важными диагностическими признаками в 85% случаев. Лейкоцитоз и лихорадка встречаются часто и могут указывать на некроз.

Частота перекрута придатков повышена на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде, особенно на сроке 10–17 недель гестации, что связано с персистирующими кистами жёлтого тела. Перекрут придатков также может наблюдаться у плода.

Клинические проявления у детей младшего возраста обычно неспецифичны, например рвота и беспокойство. Боль может носить диффузный характер.

Перекрут придатков матки является преимущественно клиническим диагнозом.

Патология

Яичник подвижен и подвешен на воронко-тазовой (поддерживающей) и собственной связках яичника. Яичник имеет двойное кровоснабжение, преимущественно из яичниковых сосудов в воронко-тазовой связке, которые анастомозируют с ветвями маточной артерии в собственной связке яичника. Перекрут возникает при перекручивании яичника вокруг этих связок. Степень лимфатической, венозной и артериальной обструкции варьирует в зависимости от количества и плотности оборотов перекрута. Лимфатическая и венозная окклюзия приводит к центральному отёку яичника, что дополнительно нарушает артериальный приток. В течение нескольких часов может развиться геморрагический инфаркт.

Более чем в 85% случаев перекрут ассоциирован с увеличением яичника (5–30 см) вследствие объёмного образования или кисты (кист), вызванных:

• жёлтым телом

• индукцией овуляции (мультикистозные яичники или гиперстимуляция)

• поликистозная морфология яичников

• доброкачественное объёмное образование, чаще всего зрелая кистозная тератома или кисты придатков

Эндометриома, тубоовариальный абсцесс и злокачественные опухоли чаще сопровождаются спаечным процессом в малом тазу и реже подвергаются перекруту. Однако на злокачественные опухоли может приходиться 3-20% случаев перекрута у женщин в постменопаузе.

Гипермобильность яичника из-за относительно слабых связок может быть предрасполагающим фактором у детей и подростков.

Изолированному перекруту маточной трубы способствуют гидросальпинкс, гематосальпинкс, паратубарная киста, внематочная беременность или удлинённая брыжейка маточной трубы (mesosalpinx) с извитой трубой.

Рентгенологические признаки

Ключевыми признаками перекрута являются отёк и увеличение яичника вследствие венозного и лимфатического застоя. Это усугубляет нарушение артериального кровотока и может приводить к кровоизлиянию и инфаркту. В норме размеры яичника составляют приблизительно 4 x 2 x 3 см при объёме 9,8 см³. При перекруте яичника максимальный диаметр >5 см обладает чувствительностью 89%.

К дополнительным сопутствующим визуализационным признакам, указывающим на перекрут придатков, относятся:

\n

• округлая/сферическая форма яичника ^ref

\n

• смещение перекрученного яичника к срединной линии кпереди или кзади от матки

\n

• отклонение матки в сторону перекрученного яичника

\n

• скрученная сосудистая ножка может визуализироваться в виде слоистой структуры по типу «водоворота» между маткой и яичником, включающей маточную трубу, брыжейку маточной трубы и сосуды ^ref

\n

• отёчная жидкость расширяет центральную строму, смещая фолликулы на периферию

\n

• расширенная маточная труба

\n

• свободная жидкость в брюшной полости

\n

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является первичным методом визуализации выбора. Эхографические признаки включают:

• увеличенный отёчный яичник шаровидной формы — ключевой признак

• размеры яичника >5 см в максимальном измерении или >20 см³ по объёму

• редко — яичники нормального размера (изолированный перекрут маточной трубы или параовариальной кисты)

• гипоэхогенность стромы (отёк) или неоднородная гиперэхогенность (кровоизлияние)

• кистозная или геморрагическая дегенерация (указывает на сформировавшийся инфаркт)

• периферически расположенные фолликулы, окружённые гиперэхогенным ободком (симптом фолликулярного кольца), наиболее вероятно вследствие кровоизлияния в тека-оболочку

• нетипичное расположение яичника, например кпереди или кзади от матки, либо изменение его положения

• отклонение матки (из-за натяжения перекрученными связками)

• допплерографические данные при перекруте вариабельны:

  • скудный или отсутствующий венозный кровоток в яичнике (чувствительность 100% и специфичность 97%) 

  • отсутствие артериального кровотока (встречается реже, неблагоприятный прогноз)

  • отсутствующий или реверсивный диастолический кровоток

  • асимметрия кровотока по сравнению с неизменённым яичником

  • нормальная васкуляризация (из-за интермиттирующего перекрута или хорошего коллатерального кровотока)

• симптом водоворота перекрученной сосудистой ножки патогномоничен и полезен в случаях с нормальным допплеровским кровотоком с чувствительностью около 90%

• может визуализироваться фоновый очаг в яичнике (точка фиксации при перекруте)

• болезненность яичника при давлении датчиком

• свободная жидкость в малом тазу может определяться более чем в 80% случаев

Изолированный перекрут маточной трубы встречается редко, и данные исследования могут включать расширение трубы, сужающееся с каждого конца (симптом клюва), с утолщенными эхогенными стенками.

КТ

Если клиническая картина неспецифична, КТ может быть методом первичного исследования, и, хотя этот метод не идеален, существуют признаки в пользу перекрута яичника:

• отёчное или геморрагическое объёмное образование кпереди или кзади от матки (которая может быть отклонена), с неоднородным накоплением контраста и прилежащей свободной жидкостью

• периферические фолликулы (симптом «нитки жемчуга»), при наличии, указывают на яичниковое происхождение

• объёмное образование (например, киста или зрелая тератома)

• мягкие ткани, сосуды +/- жировая клетчатка по переднелатеральному краю матки могут указывать на перекрученную ножку

• тяжистость жировой клетчатки в области придатков (неспецифический признак)

Кровоизлияние является признаком возможного некроза. Гетерогенно повышенное ослабление на бесконтрастной КТ может свидетельствовать о кровоизлиянии, тогда как гетерогенное ослабление на КТ с контрастированием может указывать либо на очаговое кровоизлияние, либо на снижение васкуляризации. Независимо от первопричины, такие изменения являются относительно неблагоприятным прогностическим признаком.

МРТ

Иногда диагноз перекрута яичника пропускается, и пациентку могут направить на МРТ для оценки объёмного образования. Задержка повышает вероятность инфаркта.

• T1: может определяться тонкий ободок с высокой интенсивностью сигнала (метгемоглобин)

• T2: может отмечаться низкий сигнал вследствие интерстициального кровоизлияния

• T1 C+ (Gd): снижение или отсутствие накопления контраста

Лечение и прогноз

Для предотвращения некроза яичника показано неотложное хирургическое вмешательство. Интраоперационная картина может быть обманчивой: плотный сине-черный яичник со временем может восстановить свою функцию. Оофоропексия предотвращает рецидив.

Сальпингоофорэктомия показана женщинам в постменопаузе или при подозрении на злокачественное новообразование.

Некротизированный яичник может подвергаться инволюции, кровоточить или инфицироваться с формированием абсцесса или развитием перитонита.

Отдаленные осложнения включают тазовую боль, спаечный процесс и трубное бесплодие.

Дифференциальный диагноз

• внематочная беременность: положительный бета-ХГЧ

• разрыв кисты яичника: внезапная боль (в середине цикла) и свободная жидкость / гемоперитонеум

• воспалительные заболевания органов малого таза: вялотекущее течение заболевания, признаки воспаления

• массивный отёк яичника вследствие злокачественной обструкции лимфатических путей

• объёмное образование яичника

• дегенерирующая лейомиома на ножке

• почечная колика или инфекция мочевыводящих путей

• аппендицит: при УЗИ может визуализироваться воспалённый аппендикс, расположенный в малом тазу

• воспалительные заболевания кишечника

Практические аспекты

• диагноз при визуализации часто пропускают

• отёчное увеличение яичника — ключевой признак перекрута

• поражённый яичник может располагаться слишком высоко или слишком низко, либо кпереди или кзади от матки

• матка может быть отклонена

• симптом водоворота специфичен, но его трудно визуализировать на КТ

• отсутствие кровотока в яичнике при допплерографии высокоспецифично для перекрута, однако нормальный допплеровский кровоток не исключает перекрут

• наличие кровотока является признаком жизнеспособности

• объёмное образование яичника, проявляющееся выраженной болью, подозрительно в отношении перекрута; в других случаях такие образования редко вызывают боль

• объёмные образования яичника вызывают истончение овариальной ткани; равномерное или эксцентрическое утолщение ткани яичника вокруг образования подозрительно в отношении перекрута