Перелом ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости, наряду с переломами кубовидной кости, являются наиболее частыми изолированными переломами среднего отдела стопы. 

Эпидемиология

На переломы ладьевидной кости приходится приблизительно 5% всех переломов костей стопы и 35% всех переломов среднего отдела стопы.

Клиническая картина

Могут проявляться болью, отёком или гематомой непосредственно в области среднего отдела стопы. Стрессовые переломы у спортсменов и строителей могут проявляться нечетко локализованной болью и отёчностью в среднем отделе стопы, усиливающимися при физической нагрузке. Объем движений и нейроваскулярный статус у пациентов обычно сохранны.

Патология

Перелом возникает по двум основным механизмам:

• хронические перегрузки, приводящие к стрессовому перелому (часто у спортсменов)

• острая высокоэнергетическая травма, при которой головка таранной кости ударяет в вогнутую суставную поверхность ладьевидной кости

Классификация

Классификация Сангеорзана используется для оценки степени тяжести изолированных переломов ладьевидной кости и выбора тактики лечения:

• тип I: линия перелома проходит в корональной плоскости, угловой деформации переднего отдела стопы нет

• тип II: линия перелома проходит от дорсолатерального к плантарномедиальному краю, передний отдел стопы смещен медиально

• тип III: многооскольчатый перелом в сагиттальной плоскости, передний отдел стопы смещен латерально

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обзорные рентгенограммы являются лучшим начальным методом исследования при подозрении на перелом ладьевидной кости. Их чувствительность для выявления перелома ладьевидной кости невысока; однако рентгенограммы в боковой проекции и косой проекции обеспечивают наибольшую вероятность выявления перелома. В редких случаях также возможны и могут определяться переломы добавочной ладьевидной кости (при ее наличии).

КТ

КТ более чувствительна для выявления переломов ладьевидной кости. Она также позволяет оценить протяжённость линии перелома и степень оскольчатости.

МРТ

• T2: может выявлять зоны гиперинтенсивности в области перелома, указывающие на отёк костного мозга

Следует отметить, однако, что МРТ более чувствительна, чем КТ, в выявлении стресс-переломов.

Лечение и прогноз

Лечение может быть хирургическим или консервативным.

Консервативное лечение заключается в гипсовой иммобилизации и разгрузке конечности (исключении осевой нагрузки). Большинство переломов без смещения можно вести консервативно в гипсовой повязке. К другим показаниям для консервативного лечения относятся:

• острые отрывные переломы

• большинство переломов бугристости

• переломы тела I и II типа с минимальным смещением

Хирургическое лечение может представлять собой иссечение фрагмента или ORIF +/- наружную фиксацию / первичный артродез.

Иссечение фрагмента показано тем пациентам, у которых при наличии отрывных фрагментов не наступило клиническое улучшение, несмотря на консервативное лечение, а также при симптоматическом несращении переломов бугристости. 

Переломы тела ладьевидной кости I и II типов со смещением или внутрисуставные обычно требуют открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF). ORIF также показана, если отрывные переломы вовлекают более 25% суставной поверхности или если переломы бугристости имеют диастаз более 5 мм либо сопровождаются крупным внутрисуставным фрагментом. 

Переломы III типа требуют открытой репозиции и внутренней фиксации с последующей внешней фиксацией. Это также необходимо при наличии признаков аваскулярного некроза ладьевидной кости. 

Дифференциальный диагноз

При наличии костных фрагментов у медиального края ладьевидной кости следует рассматривать добавочную ладьевидную кость (os naviculare)