Теносиновит де Кервена

Теносиновит де Кервена, также известный как растяжение/перенапряжение прачек, представляет собой болезненный стенозирующий теносиновит с поражением первого компартмента сухожилий разгибателей (тыльного) запястья (обычно на уровне шиловидного отростка лучевой кости). Данный компартмент содержит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (APL) и короткого разгибателя большого пальца кисти (EPB).

Эпидемиология

Теносиновит де Кервена — вторая по частоте туннельная тендинопатия кисти после щелкающего пальца. Обычно он встречается у лиц среднего возраста и примерно в 3 раза чаще наблюдается у женщин (~80% случаев). Большинство случаев связано с перегрузкой (хронической микротравматизацией), однако местная травма также может спровоцировать заболевание. Часто страдают матери и работники сферы ухода за детьми из-за подъема младенцев на руки, а также секретари и медицинские сестры.

Клиническая картина

Пациенты жалуются на боль при движениях большого пальца и лучезапястного сустава, а также на локальную болезненность и припухлость в проекции шиловидного отростка лучевой кости. Как правило, положителен тест Финкельштейна (боль при пассивном локтевом отведении), хотя это и не является патогномоничным признаком. Также могут определяться защелкивание или крепитация.

Патология

Сухожилия APL и EPB плотно фиксированы к шиловидному отростку лучевой кости вышележащим удерживателем разгибателей, который формирует костно-фиброзный канал длиной около 1 см. Утолщение удерживателя и сухожилий вследствие острой или повторяющейся травмы ограничивает их нормальное скольжение во влагалище. Это вызывает воспаление и дальнейшее отёчное утолщение сухожилия, усиливая локальный стенозирующий эффект. Микроскопически во влагалище сухожилия выявляются воспалительные клетки.

Примерно у 10% пациентов между APL и EPB определяется межсухожильная перегородка. Отсутствие перегородки связано с очень высокой частотой (почти 100%) полного купирования симптомов при консервативном лечении. Наличие перегородки увеличивает вероятность того, что потребуется хирургическое лечение.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обзорные рентгенограммы не имеют диагностической ценности при данном заболевании, однако могут выявлять неспецифические признаки и помогают исключить другие причины боли, такие как перелом, артрит запястно-пястного сустава и остеомиелит. К признакам относятся:

• отёк мягких тканей над шиловидным отростком лучевой кости

• очаговые изменения шиловидного отростка лучевой кости, включая кортикальную эрозию, склероз или периостальную реакцию

УЗИ

УЗИ очень часто позволяет установить диагноз. Данные исследования включают:

• отёчное утолщение сухожилий APL и EPB на уровне шиловидного отростка лучевой кости (следует сравнить с противоположной стороной) 

• увеличение количества жидкости в сухожильном влагалище первого канала разгибателей

• утолщение вышележащего удерживателя и синовиального влагалища

• перитендинозный подкожный отёк, приводящий к симптому гипоэхогенного ободка (halo sign)

• перитендинозная подкожная гиперемия при допплеровском картировании

Важно оценить наличие межсухожильной перегородки, которую обычно можно визуализировать при её наличии. УЗИ часто используется для навигации при инъекциях кортикостероидов в сухожильный канал для лечения данного состояния.

МРТ

МРТ высокочувствительна и специфична, а также полезна для выявления заболевания легкой степени тяжести, когда результаты УЗИ могут быть неоднозначными. Можно оценить наличие или отсутствие межсухожильной перегородки. Данные исследования включают:

• теносиновит

  • увеличение количества жидкости в сухожильном влагалище (высокий сигнал на T2, сигнал от низкого до промежуточного на T1)

  • дебрис в просвете влагалища (промежуточный сигнал на T1)

  • утолщенный отечный удерживатель сухожилий

  • перитендинозный подкожный отёк

  • перитендинозное подкожное накопление контраста

  • окружающий подкожный отёк и повышение внутрисухожильного сигнала могут присутствовать в качестве дополнительных признаков

• тендиноз

  • утолщение сухожилия, максимальное на уровне шиловидного отростка лучевой кости и часто более выраженное по медиальной поверхности сухожилия

  • слабо повышенный внутрисухожильный сигнал на T1 и T2 по сравнению с другими сухожилиями

  • исчерченность сухожилий за счёт множественных утолщённых пучков

• продольный разрыв сухожилия

  • линейный гиперинтенсивный сигнал на T2 за счёт жидкости в зоне расщепления

  • чаще встречается в APL

Лечение и прогноз

Консервативное лечение противовоспалительными препаратами, покой и иммобилизация ортезом (шинирование) могут быть эффективными. Инъекция кортикостероидов во влагалище сухожилия обычно высокоэффективна: у 50% пациентов симптомы полностью разрешаются после одной инъекции. Повторная инъекция, выполненная как минимум через месяц, стойко устраняет симптомы еще у 40-45% пациентов.

Хирургическая декомпрессия требуется редко, даже при наличии межсухожильной перегородки, хотя её наличие увеличивает такую вероятность. Отдалённые осложнения наблюдаются редко, но могут включать периневральный фиброз поверхностной ветви лучевого нерва и нестабильность сухожилия после операции.

История и этимология

Заболевание было впервые описано Fritz de Quervain (швейцарским хирургом) в 1895 году. Он также способствовал внедрению йодированной поваренной соли для профилактики зоба.

Дифференциальный диагноз

При визуализации следует учитывать:

• теносиновит, ассоциированный с воспалительными артропатиями, такими как ревматоидный артрит

• синдром перекреста

  • локализуется более проксимально

  • перитендинит сухожилий первого и второго компартментов (каналов) разгибателей в месте их перекреста приблизительно на 4 см проксимальнее бугорка Листера