МРТ молочных желез

МРТ молочных желез является наиболее чувствительным методом (>90%) для выявления рака молочной железы. Ее роль в диагностике и тактике ведения пациентов продолжает расширяться.

Терминология

Динамическая МРТ с контрастным усилением (DCE-МРТ) предоставляет информацию о морфологии и функции очага с высокой чувствительностью, но умеренной специфичностью (72%), что приводит к последующему дополнительному обследованию пациентов и биопсиям с доброкачественными результатами. Вследствие этого в рутинные исследования МРТ молочных желез, помимо изображений DCE-МРТ, были внедрены другие МР-последовательности. Этот подход был определен как мультипараметрическая МРТ (mpMRI), в которой часто используется Т2-взвешенная МРТ.

Эпидемиология

69% случаев рака молочной железы, выявленных при МРТ, имеют размер менее 1 см, а средний размер составляет около 0,8 см. Такое более раннее выявление приводит к снижению средней стадии опухолевого процесса и повышает выживаемость, специфическую для рака молочной железы.

10–15% случаев DCIS протекают без кальцинации и не выявляются при маммографии, но определяются на МРТ. 70–80% случаев DCIS на МРТ проявляются как немасс-подобное накопление контраста с дуктальным или сегментарным распределением и глыбчатой или точечной структурой. Оставшиеся 20–30% имеют различные паттерны накопления контраста, такие как фокус или объёмное образование с очаговым или регионарным распределением.

Применение МРТ молочных желез

• характеристика очагов

• дифференциация доброкачественных и злокачественных образований молочных желез

• предоперационное стадирование

• оценка размеров опухоли

• выявление инвазивного компонента в очагах DCIS  

• выявление дополнительных опухолевых очагов в ипсилатеральной и контралатеральной молочных железах

• оптимизация хирургического лечения рака молочной железы

• оценка терапевтического ответа у пациенток, получающих неоадъювантную химиотерапию

• сокращенные протоколы МРТ применяются для скрининга у пациенток группы высокого риска (например, с мутацией гена BRCA), демонстрируя выявление большинства случаев рака молочной железы на ранней стадии

• превосходит маммографию при обследовании пациенток с высокой плотностью паренхимы молочных желез для выявления дополнительных скрытых очагов рака

Используемые последовательности

• динамическое T1-взвешенное градиентное эхо с жироподавлением (fat sat) до и после внутривенного введения гадолиния

• последовательности T2W-TSE или STIR

• диффузионно-взвешенные изображения (DWI)

• дополнительные методики, например, протонная МР-спектроскопия, редко применяются за пределами научных исследований

Лексикон

Общая структура молочной железы

• объем фиброгландулярной ткани

  • практически полностью жировая ткань: ACR a

  • рассеянная фиброгландулярная ткань: ACR b

  • неоднородная фиброгландулярная ткань: ACR c

  • крайне выраженная фиброгландулярная ткань: ACR d

• фоновое накопление контраста паренхимой (BPE)

  • минимальное

  • слабое

  • умеренное

  • выраженное

Очаги

Накапливающие контраст очаги встречаются часто. Отсутствие накопления контраста практически исключает рак молочной железы с прогностической ценностью отрицательного результата (NPV) >99%.

• фокус (ранее определялся как <5 мм): зона накопления контраста, слишком малая для характеристики; при симметричности и множественности её следует рассматривать как BPE

• накопление контраста по типу объёмного образования (объёмный очаг, ключевой диагностический признак: края поддаются оценке)

  • форма: округлая (неспецифичная), овальная (вероятнее доброкачественная), неправильная (вероятнее подозрительная)

  • контуры: чёткие (доброкачественные), нечёткие (вероятнее подозрительные), спикулообразные (крайне подозрительные)

  • внутренняя структура накопления контраста: однородная (вероятнее доброкачественная), неоднородная (неспецифичная), кольцевидная (вероятнее подозрительная, особенно при центрипетальном заполнении с течением времени), тёмные внутренние перегородки (вероятнее доброкачественные); в старых редакциях BI-RADS выделялось центральное накопление контраста (накапливает контраст часть очага, высокоспецифично для фиброаденомы)

• неузловое накопление контраста (ключевой диагностический признак: края невозможно оценить из-за диффузного накопления контраста или сгруппированных множественных мелких зон; неузловые изменения дифференцировать значительно сложнее, и они отражают различные нозологии)

• характер распределения: фокальный, линейный (скорее подозрительный), регионарный, мультирегионарный, сегментарный (скорее подозрительный)

• характер внутреннего накопления контраста: гомогенный (скорее доброкачественный), гетерогенный (неспецифический), глыбчатый (скорее подозрительный), кольцевидный сгруппированный (скорее подозрительный, встречается редко); старая классификация BI-RADS включала пунктирный характер — гомогенное зернистое накопление контраста, обычно доброкачественное

Категории оценки BI-RADS для МРТ

• BIRADS 0: неполное/неинформативное исследование — эту категорию не следует использовать при выраженном фоновом паренхиматозном накоплении контраста (BPE), артефактах движения и т. д.

• BIRADS I: отрицательный (отсутствуют накапливающие контраст очаги, отсутствуют доброкачественные изменения, такие как рубцы, кисты и т. д.)

• BIRADS II: доброкачественные изменения (лимфатические узлы, воспалённые кисты, фиброаденома, жировой некроз, очаги/точечное накопление контраста, диффузно-очаговое BPE).

• BIRADS III: с высокой вероятностью доброкачественные изменения, требующие краткосрочного динамического наблюдения через 6 месяцев. Если изменения визуализируются (например, на УЗИ), для наблюдения следует использовать наиболее доступный метод (следует применять только к очагам, не подходящим под категории II и IV; при скрининге группы высокого риска при наличии с высокой вероятностью доброкачественных изменений предпочтительнее выполнять биопсию, чем динамическое наблюдение)

• BIRADS IV: подозрительные изменения, требующие биопсии (всегда следует сначала попытаться выполнить биопсию под контролем УЗИ, так как большинство очагов, выявляемых на МРТ, можно локализовать с помощью прицельного УЗИ)

• BIRADS V: крайне подозрительные изменения, биопсия обязательна

• BIRADS VI: известный, гистологически верифицированный рак

Диагноз устанавливается на основании сочетания морфологических и функциональных критериев. Чётко очерченный округлый очаг с персистирующим накоплением контраста типичен для фиброаденомы, тогда как аналогичный очаг с феноменом вымывания контраста может быть раком (характерно для группы высокого риска, агрессивных форм рака).

Особенности интерпретации

Клинический анамнез и сопоставление с данными маммографии не только полезны в диагностическом плане (например, для снижения частоты присвоения категории BI-RADS 3), но и должны быть отражены в заключении, чтобы продемонстрировать направившему врачу, что получен ответ на клинический вопрос.

Прогностическая ценность положительного результата (PPV) МРТ

• в популяции скрининга группы высокого риска: выявляемость 3-4% при отрицательных результатах маммографии (0,3% при отрицательных результатах маммографии и ультразвукового исследования)

• 7% при наличии рака в личном анамнезе

• прогностическая ценность положительного результата 24% (½ инвазивный рак с медианным размером 4 мм / ½ DCIS)

  • биопсия рекомендована в 17% случаев

Распространённость процесса

• контралатеральная молочная железа

  • выявляемость 5%

  • прогностическая ценность положительного результата 20% (биопсия рекомендована в 1/3 случаев) (NEJM 29/3/2007: биопсия рекомендована в 12% случаев, PPV 25%);

• ипсилатеральная молочная железа: ~25%

• 50% PPV (положительная прогностическая ценность; биопсия рекомендована в 50% случаев)

• ипсилатеральный мультифокальный ¾ (тот же квадрант >1 см от первичного рака или смежный, но протяженностью >4 см), мультицентрический ¼; распределение аналогично рецидиву заболевания

• дополнительные очаги ипсилатерального рака встречаются чаще при отягощенном семейном анамнезе (+FH; 42%) и ILC (55%)

• положительная прогностическая ценность тем выше, чем ближе очаг к первичному раку.

• биопсия для получения гистологического подтверждения необходима независимо от степени подозрительности изменений, поскольку исходом может быть мастэктомия

• пациентки более молодого возраста из-за риска рецидива 1–2% в год также могут получить преимущество от предоперационной МРТ

• частота истинно- и ложноположительных результатов снижается с каждым последующим сравнительным МРТ-исследованием

Чувствительность МРТ

• IDC/ILC: >90%

• DCIS: 80–90%

• разрыв имплантата: ~94%

Показания к МРТ молочных желез

Рекомендации ACR

• скрининг в группе высокого риска

  • индивидуальный анамнез

  • семейный анамнез

  • очаги высокого риска: ADH/ALH/LCIS

  • наличие мутаций в генах BRCA1 / BRCA2

  • облучение мантийным полем (>4 Гр)

  • Синдром Ли-Фраумени +/- родственники первой степени родства

  • синдромы Каудена и Баннаяна-Райли-Рувалькаба и родственники первой степени родства

• оценка распространенности заболевания (EOD) в ипсилатеральной и контралатеральной молочных железах

• положительные края резекции (более высокая точность на отдалении от ложа лампэктомии, чем вблизи него, вследствие послеоперационных изменений)

• неоадъювантная химиотерапия: для оценки остаточного опухолевого процесса

• метастатическая подмышечная лимфаденопатия из невыявленного первичного очага (чувствительность 75–80%) — может избавить пациентку от радикального лечения благодаря возможности проведения органосохраняющей операции (BCT); при стандартной тактике ведения рак выявляется только в двух третях случаев

• очаг в задних отделах для оценки инвазии в грудную стенку (большая грудная мышца может быть резецирована, поэтому её вовлечение не считается инвазией в грудную стенку стадии IIIB; стадия IIIB включает переднюю зубчатую мышцу, ребро, межрёберные мышцы)

Рекомендации ACS

• BRCA+: BRCA1 или BRCA2

• родственник первой линии родства с мутацией BRCA+, если пациент не проходил тестирование

• пациенты с предшествующей лучевой терапией на область грудной стенки

• пожизненный риск >25% на основании генетических моделей (некоторые из которых учитывают плотность ткани молочной железы)

• не рекомендуется при пожизненном риске <15% из-за высокой частоты ложноположительных результатов

Другие показания

• разрешение диагностически сложных случаев (например, состояние после операций на молочной железе с нарушением архитектоники тканей)

• рецидив рака молочной железы / рубцовые изменения (обычно не ранее 2–3 лет; пик через 5–7 лет; повышенный риск при EIC, молодом возрасте, положительных краях резекции (выждать не менее 1 месяца после операции перед сканированием), отсутствии лучевой терапии)

• оценка наличия синхронного, мультифокального или мультицентрического процесса

Рентгенологические признаки

МРТ

Признаки с наибольшей прогностической ценностью в отношении рака: спикулообразные края (100%) и неправильная форма (97%).

Среди очагов с немасс-подобным накоплением контраста протоковый тип накопления обладает наибольшей ППЦ (0,500), за которым следует комкообразный (clumped) тип накопления контраста (ППЦ 0,304) .

Что касается кинетической оценки очагов в молочной железе при МРТ, кривая II типа (тип «плато») и кривая III типа (также известная как тип «вымывания») расцениваются как подозрительная в отношении злокачественности и крайне подозрительная на злокачественность соответственно. См. основную статью: кривые накопления контраста при МРТ молочных желез.

• очаги категории BI-RADS 5 имеют PPV 0,714

• очаги категории BI-RADS 4 имеют PPV 0,205

• очаги категорий BI-RADS 1 и 2 имеют NPV 99%

Неузловые изменения (non-mass)

• кальцинации

  • сегментарные: 67%

  • скученные протоковые: 31%

Протоковое накопление контраста

• злокачественные причины: DCIS, инвазивный рак

• доброкачественные причины высокого риска: ADH, LCIS

• доброкачественные: фиброз, протоковая гиперплазия, фиброзно-кистозные изменения

Рак, выявленный при МРТ

• 40-50% злокачественных опухолей должны быть <1 см

• не менее 20–30% должно приходиться на DCIS

• поражение лимфоузлов <20%

Ложноотрицательные результаты

• технические причины: ткань молочной железы не попала в катушку, двигательные артефакты, некачественное введение контрастного вещества, чрезмерная компрессия

• выраженное фоновое накопление контраста

Важное предостережение: если по данным маммографии или УЗИ выявлены изменения или пальпируется образование, необходимо провести лечение/биопсию/иссечение, несмотря на отрицательные результаты МРТ.

Сопоставление с данными УЗИ

• MSKCC: всего 23%, вероятно, мало, но если очаг менее 1 см или расположен глубоко в выраженной фоновой паренхиме в крупной молочной железе, целесообразно сразу перейти к биопсии под МР-навигацией

Практические аспекты

• МРТ молочных желез лучше коррелирует с результатами патоморфологического исследования, чем клиническая оценка, маммография и УЗИ; МРТ до начала лечения следует выполнять и сравнивать с МРТ после неоадъювантной химиотерапии — это особенно полезно для мониторинга ответа на неоадъювантную химиотерапию, так как позволяет рано выявлять отсутствие ответа на терапию и четко очерчивать границы остаточной опухоли для определения необходимого объема хирургического иссечения

• у пациенток с раком молочной железы в личном анамнезе чувствительность МРТ составляет от 80 до 100%, тогда как чувствительность маммографии — от 0 до 53%; специфичность скрининговой МРТ в этой популяции относительно высока, но все же ниже, чем у маммографии

• МРТ, выполненная при экстремально высокой плотности ткани молочных желез, обеспечивает дополнительную частоту выявления рака 3,6% у пациенток с отрицательными результатами маммографии ^ref