Дивертикул уретры

Дивертикулы уретры, или уретроцеле, представляют собой локальные выпячивания стенки уретры. Их не следует путать с уретероцеле дистального отдела мочеточника. Дивертикулы уретры встречаются значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и эта статья посвящена дивертикулам уретры у женщин.

Эпидемиология

По оценкам, дивертикулы уретры встречаются примерно у 3% женщин (диапазон 0,6–6%), особенно со стрессовым недержанием мочи. 

Обычно заболевание проявляется в возрасте между 3-м и 5-м десятилетиями жизни, однако может встречаться во всех возрастных группах.

Клиническая картина

Клиническая диагностика структурных аномалий женской уретры может представлять сложности, поскольку они часто сопровождаются широким спектром неспецифических клинических симптомов и нередко не выявляются при физикальном обследовании. Классически основные симптомы объединяют в триаду «3D»:

• дизурия: 30–70%

• подтекание мочи после мочеиспускания: 10–30%

• диспареуния: 10–25%

Как правило, преобладает спектр неспецифических симптомов со стороны мочеполовой системы:

• учащенное мочеиспускание / императивные позывы: 40–100%

• рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (ИМП): 30–50%

• гематурия: 10–25%

• стрессовое недержание мочи

Эти симптомы часто сочетаются с проявлениями несостоятельности мышц тазового дна.

Патология

Дивертикулы уретры обычно сообщаются с просветом уретры, выпячиваются через периуретральную гладкую мускулатуру и растягивают её. В ряде случаев они распространяются проксимально под шейку мочевого пузыря и область мочепузырного треугольника. Однако могут встречаться и сложные анатомические варианты строения с множественными устьями. В некоторых случаях дивертикулы уретры могут распространяться частично (в форме «седельной сумки», «подковы») или циркулярно охватывать уретру.

Этиология

Этиология дивертикулов уретры остаётся во многом неизвестной. Предполагается, что они имеют врождённое происхождение из-за персистирующих эмбриональных остатков, однако у детей они встречаются редко. Преобладающая точка зрения заключается в том, что повторные инфекции и обструкция периуретральных и парауретральных желёз (желёз Скина) приводят к формированию кисты/абсцесса; со временем они прорываются в просвет уретры и сохраняются в виде выпячивания, которое эпителизируется и становится истинным дивертикулом, в отличие от уретроцеле или псевдодивертикула.

Микроскопическая картина

При гистологическом исследовании дивертикул уретры демонстрирует выраженное воспаление слизистой оболочки переходного эпителия, которая покрывает истончённую циркулярную стенку дивертикула. Эта стенка состоит из фиброзно-мышечной ткани с внутренней эпителиальной выстилкой или без неё. 

Осложнения

У 10% пациентов со временем формируются камни внутри дивертикула. Рецидивирующая инфекция и раздражение предрасполагают к злокачественной трансформации выстилающего уротелия. 

Рентгенологические признаки

Дивертикул уретры представляет собой кистозный очаг, который обычно исходит из заднебоковых отделов средней/дистальной части уретры. Он часто охватывает уретру полукольцом или циркулярно. Может быть многокамерным.

Рентгеноскопия

• микционная цистоуретрография (VCUG)

  • исследование, при котором выполняется рентгеноскопия мочевого пузыря и уретры во время мочеиспускания 

  • мочевой пузырь необходимо наполнить контрастным веществом путем катетеризации катетером Фолея калибра 14 French

  • традиционно считалась методом выбора

  • снимки выполняются во время наполнения и мочеиспускания, а также после мочеиспускания

  • в настоящее время многие считают эту методику неоднозначной, и часто требуются дополнительные методы визуализации

• двухбаллонная катетерная уретрография

  • в уретру вводится двухбаллонный 14 Fr катетер Фолея, и контрастное вещество под высоким давлением вводится в «изолированную» уретру, что обеспечивает контрастирование любых соустий с уретрой

  • ранее считалась золотым стандартом исследования

  • появляется всё больше исследований, демонстрирующих более высокую выявляемость дивертикулов уретры с помощью МРТ

УЗИ

Описаны трансабдоминальная, трансвагинальная, трансперинеальная и эндоуретральная методики. УЗИ может быть особенно полезно при дифференциальной диагностике дивертикула уретры с перегородками и множественных дивертикулов уретры по сравнению с МРТ. Главный недостаток заключается в том, что эти методики операторозависимы.

КТ

• стандартная КТ с контрастным усилением позволяет охарактеризовать патологию женской уретры лишь в ограниченной степени. Дивертикул уретры при КТ может определяться как кистозное объёмное образование с утолщением стенок и накоплением контраста на уровне лобкового симфиза.

• КТ-микционная уретрография (виртуальная уретроскопия)

  • представляет собой КТ, выполняемую во время микционной цистоуретрографии (VCUG)

  • реформатированные изображения просматриваются в интерактивном режиме на рабочей станции

  • однако эта методика всё ещё остаётся экспериментальной

МРТ

МРТ стала методом визуализации выбора во многих центрах и настоятельно рекомендуется перед выполнением любого хирургического вмешательства. МР-исследование может выполняться с использованием фазированной катушки для туловища или эндолюминальной (эндоректальной, эндовагинальной или эндоуретральной) катушки. Эндолюминальная МРТ с фазированной катушкой является наиболее точным методом выявления и характеристики дивертикулов уретры у женщин. Предлагаемый протокол включает аксиальные, корональные и сагиттальные T2-взвешенные последовательности быстрого спинового эха. Аксиальные 2D T1-взвешенные последовательности быстрого градиентного эха с жироподавлением (fat-saturated fast spoiled gradient-echo) могут выполняться до и после внутривенного введения контрастного вещества на основе гадолиния.

При МРТ выявляются периуретральные патологические изменения округлой/овоидной формы, частично охватывающие уретру по окружности или имеющие седловидную форму («в виде перемётной сумы»). Часто (в 85–90% случаев) визуализируется прямое сообщение с уретрой, что позволяет установить окончательный диагноз.

Характеристики сигнала

• T1: низкий сигнал

• T2:

  • высокий сигнал

  • конкременты могут определяться как очаги низкого сигнала

• T1 C+ (Gd) 

  • злокачественное новообразование может визуализироваться как накапливающий контраст мягкотканный компонент внутри дивертикула

Лечение и прогноз

Пациентам с бессимптомным течением или минимальными симптомами обычно показано динамическое наблюдение и симптоматическая терапия антибиотиками и антихолинергическими препаратами по мере необходимости.

При персистирующих/выраженных симптомах проводится оперативное лечение; стандартным методом хирургического лечения дивертикула уретры является трансвагинальная дивертикулэктомия. Достигаются отличные хирургические результаты с минимальным числом осложнений. Микционная цистоуретрография проводится через две недели после операции для оценки заживления уретры и исключения послеоперационных осложнений.

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз по данным методов визуализации включает:

• киста стенки влагалища

• абсцесс железы Скина

• киста протока Скина

• эктопическое уретероцеле

• аденокарцинома дивертикула уретры