Гибернирующий миокард

Гибернирующий миокард — это ткань миокарда со сниженной сократимостью вследствие недостаточной перфузии, которая при этом сохраняет жизнеспособность. При ишемической болезни сердца оценка жизнеспособности миокарда имеет важное значение, поскольку гибернирующий миокард может восстанавливать функцию после реваскуляризации. 

Патология

Гибернирующий миокард чаще всего наблюдается на фоне хронической ишемии, когда кардиомиоциты адаптируются к длительной гипоперфузии, переходя в состояние низкой метаболической активности. Это включает в себя утрату сократимости пораженной ткани миокарда. Данное состояние может развиваться в результате прогрессирования хронического коронарного атеросклероза или вследствие острого ишемического события. На более поздней стадии оно аналогично оглушенному миокарду.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Стресс-эхокардиография направлена главным образом на оценку сократительного резерва миокарда, дифференцируя нарушения локальной сократимости, обусловленные необратимым рубцеванием, от обратимых дефектов, вызванных критическим стенозом/ишемией. Стресс-эхокардиография с добутамином (DSE) включает ступенчатое введение инотропного препарата добутамина (начиная примерно с 2,5 мкг/кг/мин) с одновременной оценкой подвижности стенок с помощью трансторакальной эхокардиографии. Каждому увеличению дозы должно предшествовать получение изображений из парастернального (позиции по длинной и короткой оси) и верхушечного (4-камерная и 2-камерная позиции) доступов с анализом изменений глобальной и локальной систолической функции левого желудочка:

• улучшение функции левого желудочка при DSE указывает на жизнеспособность миокарда

  • требуется улучшение функции как минимум в двух смежных сегментах миокарда на один балл или более по шкале оценки локальной сократимости

    • «глобальная» жизнеспособность левого желудочка (улучшение как минимум в четырёх сегментах) прогностически указывает на значимое увеличение фракции выброса после реваскуляризации

  • наивысшая специфичность в отношении жизнеспособности миокарда достигается при возникновении «двухфазного ответа»

    • описывает улучшение функции при введении низких доз добутамина и ухудшение функции при более высоких дозах

    • «однофазное» улучшение (улучшение функции как при низких, так и при высоких дозах) также свидетельствует о жизнеспособности

• снижение функции ЛЖ указывает на необратимую утрату сократимости

  • свидетельствует о нежизнеспособном миокарде, который не ответит на реваскуляризацию

  • признаки рубцово-изменённого миокарда в серошкальном режиме включают:

    • уменьшение толщины стенки (0,6 см или менее)

    • относительное повышение эхогенности

• снижение регионарной деформации (стрейна)

  • оценивается с помощью эхокардиографии speckle-tracking, при этом снижение циркулярной деформации наиболее прогностично в отношении нежизнеспособности

  • хотя и обладают меньшей прогностической ценностью, снижение продольной и радиальной деформации также коррелирует с нежизнеспособностью

    • использование регионарной продольной деформации при значении -4,5% в качестве нижней границы нормы позволило достичь чувствительности/специфичности 81% для дифференциации жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда

МРТ

На кино-МРТ сердца на ишемию миокарда левого желудочка или инфаркт указывают нарушения локальной сократимости миокарда (гипокинез, акинез или дискинез) либо истончение миокарда (≤5,5 мм в конце диастолы).

Объем рубцовой ткани затем оценивается по субэндокардиальному или трансмуральному отсроченному накоплению контраста (с гадолинием). Гибернирующий миокард, функция или толщина которого могут улучшиться после реваскуляризации, определяется по дисфункциональным или истонченным зонам, в которых накопление контраста охватывает <50% толщины стенки.

Жизнеспособность также можно оценить с помощью стресс-МРТ с добутамином, при которой сократимость гибернирующего (жизнеспособного) миокарда улучшается на фоне пробы с добутамином, тогда как нежизнеспособный миокард остается дисфункциональным.

Радионуклидная диагностика

При оценке перфузии миокарда (Tc-99m сестамиби или Tc-99m тетрофосмин ОФЭКТ, либо Rb-82 или N-13 аммиак ПЭТ) на ишемию или инфаркт миокарда указывает дефект перфузии (сниженное накопление РФП).

При ПЭТ с 18F-ФДГ гибернирующий миокард демонстрирует метаболизм (накопление радиофармпрепарата) на уровне, равном или даже более интенсивном, чем нормальный миокард. Таким образом, при сопоставлении двух исследований на гибернирующий миокард указывает перфузионно-метаболическое несоответствие (мисматч: сниженная перфузия при сохраненном метаболизме).

При отсроченном сканировании с 201Tl гибернирующий миокард демонстрирует перераспределение радиофармпрепарата, что позволяет дифференцировать инфаркт от гибернации миокарда.

Дифференциальный диагноз

• инфаркт миокарда

  • согласованное (matched) нарушение перфузии в покое и при нагрузке, которое не нивелируется при ПЭТ-КТ с ФДГ

  • гибернирующий миокард представляет собой жизнеспособную мишень для реваскуляризации, и его следует отличать от зоны инфаркта, попытка реваскуляризации которой будет неэффективна

• ишемия миокарда: на изображениях в покое выявляется обратимость нарушений перфузии, возникших при нагрузке

• оглушённый миокард

  • дифференциальная диагностика с оглушённым миокардом может быть затруднена, но иногда возможна на основании сохранной или почти сохранной перфузии при наличии нарушения локальной сократимости (при гибернирующем миокарде наблюдаются как нарушения перфузии, так и нарушения локальной сократимости)

  • гибернирующий миокард обычно отражает хронический процесс, тогда как оглушённый миокард обычно связан с острым инфарктом или ишемическим повреждением, приводящим к нарушению движения стенки

  • повторяющееся оглушение (станнинг) может трансформироваться в гибернирующий миокард