Гигантский дивертикул толстой кишки

Гигантские дивертикулы толстой кишки, также называемые гигантскими псевдодивертикулами толстой кишки, представляют собой редкую форму проявления дивертикулеза толстой кишки и характеризуются крупными (более 4 см) дивертикулярными объёмными образованиями, обычно заполненными каловыми массами и газом и сообщающимися с просветом толстой кишки.

Терминология

Хотя в подавляющем большинстве случаев они не являются истинными дивертикулами толстой кишки (ср. псевдодивертикулы или хроническая прикрытая перфорация толстой кишки), в данной статье используется подход большинства публикаций и общепринятая в клинической практике терминология, объединяющая все типы под зонтичным термином «гигантские дивертикулы толстой кишки». 

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением является боль в животе. К другим симптомам относятся запоры, пальпируемые объёмные образования брюшной полости, рвота, диарея и ректальное кровотечение.

Патология

Большинство (>90%) возникают в сигмовидной кишке, но они могут локализоваться в любом отделе толстой кишки. Их подразделяют на три различных типа:

1. гигантские псевдодивертикулы (или I тип)

   • второй по распространенности тип (~20% случаев)

   • слизистая оболочка выпячивается через мышечный слой стенки и прогрессивно увеличивается под действием кишечного газа по клапанному механизму

   • стенка дивертикула состоит из остатков как мышечной пластинки слизистой оболочки, так и собственной мышечной оболочки, которые пронизаны хронической грануляционной тканью

2. воспалительные гигантские дивертикулы толстой кишки (или II тип)

   • большинство случаев (~70% случаев)

   • возникают в результате перфорации и формирования персистирующей полости абсцесса, которая сохраняет сообщение с просветом толстой кишки  

     • их также можно рассматривать как хроническую отграниченную перфорацию толстой кишки 

   • стенка дивертикула состоит из плотной фиброзной ткани, содержащей как клетки хронического воспаления, так и гигантские клетки инородных тел

3. истинные гигантские дивертикулы толстой кишки (или III тип)

   • редкие (~10% случаев)

   • содержат все слои стенки толстой кишки: серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки

   • считаются дупликационной кистой, сообщающейся с просветом толстой кишки

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика играет важную роль в выявлении гигантских дивертикулов толстой кишки, поскольку из-за небольшого устья они могут не визуализироваться при колоноскопии.

Обзорная рентгенография

На обзорной рентгенографии брюшной полости могут определяться крупные заполненные газом кистозные образования с уровнем газ-жидкость.

КТ

КТ является наилучшим методом визуализации для диагностики, учитывая, что колоноскопия проводится редко из-за риска перфорации. На КТ дивертикул визуализируется как полость, заполненная газом, жидкостью или каловыми массами, иногда с кальцинацией в случае хронического воспаления. Накопление контраста обычно отсутствует, если нет активного воспаления.

Лечение и прогноз

Радикальным методом лечения гигантского дивертикула является хирургическое вмешательство.

Осложнения

• частые

  • перфорация

  • формирование абсцесса

• менее частые

  • заворот кишечника

  • кишечная непроходимость

  • кровотечение из нижних отделов ЖКТ

  • лимфома

  • аденокарцинома, развивающаяся в дивертикуле