Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой безболезненное спонтанное расширение шейки матки и является частой причиной невынашивания беременности во втором триместре.

Эпидемиология

Расчетная частота варьирует в зависимости от географического региона и в целом составляет около 1–1,5% всех беременностей.

Клиническая картина

Как правило, истмико-цервикальная недостаточность манифестирует во втором триместре. К группе высокого риска преждевременных родов относятся пациентки со следующими факторами:

• идиопатическая (наиболее часто)

• аномалии развития матки

• внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола (ДЭС)

• травма или хирургические вмешательства на шейке матки в анамнезе

• повторные самопроизвольные или искусственные аборты в анамнезе

• преждевременные роды в анамнезе

• многоплодная беременность

• заболевание соединительной ткани (синдром Элерса — Данлоса)

Клиническая картина у пациенток проявляется либо самопроизвольным прерыванием беременности, либо разрывом плодных оболочек с последующим маловодием.

Клинические тесты

• тест на фетальный фибронектин (fFN) во влагалищной слизи: должен выполняться до проведения трансвагинального сканирования

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Для оценки шейки матки чаще всего применяется трансвагинальное, транслабиальное или трансперинеальное ультразвуковое исследование.

Методика

Следует подчеркнуть, что вид шейки матки может меняться во время исследования, поэтому рекомендуется проводить многократные наблюдения. Чрезмерное давление датчиком и переполненный мочевой пузырь могут давать ложное ощущение благополучия за счет искусственного удлинения и сужения цервикального канала. Также целесообразно измерять наихудший показатель.

Данные УЗИ

Необходимо трансвагинальное сканирование. Раскрытие зева шейки матки в покое или в ответ на давление на дно матки считается ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности. Другие данные исследования включают:

• пролабирование плодных оболочек в расширенный внутренний зев (считается наиболее надежным признаком)

  • вид пролабирования может прогрессировать от T-образной формы к Y-образной, затем V-образной и, наконец, U-образной (см.: мнемоника истмико-цервикальной недостаточности)

  • при полном пролабировании может формироваться картина по типу «песочных часов»

Длину шейки матки определяют путём измерения эндоцервикального канала от внутреннего до наружного зева шейки матки.

В норме длина шейки матки должна составлять не менее 30 мм. Критерии истмико-цервикальной недостаточности варьируют, однако часто используется значение длины шейки матки <25 мм на сроке до 24 недель или на 24-й неделе.

В пограничных случаях для подтверждения диагноза может применяться компрессия дна матки.

Ультразвуковое определение длины сомкнутой части шейки матки может проводиться при наличии:

• известного сопутствующего преждевременного дородового излития околоплодных вод

• известного пролабирования оболочек по типу «песочных часов»

• активного влагалищного кровотечения

Лечение и прогноз

Укорочение шейки матки является прогностическим показателем риска прогрессирования преждевременной родовой деятельности в преждевременные роды.

Риск преждевременных родов обратно пропорционален длине шейки матки ^ref:

• 18% при <25 мм

• 25% при <20 мм

• 50% при <15 мм

Наличие воронкообразного расширения внутреннего зева также является важным признаком. Воронкообразное расширение более чем на 50% в сроке до 25 недель ассоциировано с 80% риском преждевременных родов.

Тактика ведения может быть неоднозначной из-за противоречивых данных, особенно в отношении эффективности наложения цервикального серкляжа. Постельный режим, токолиз, серкляж (трахелопластика), наложение трансабдоминального шва и введение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода — все эти методы могут рассматриваться в качестве лечения. Метаанализ показывает, что серкляж эффективен для снижения частоты преждевременных родов на 26% при одноплодной беременности.

Если длина шейки матки составляет <30 мм (<3 см), рекомендуется динамическое наблюдение с короткими интервалами.