Динамика некротизирующего панкреатита: клиническая картина, отграниченный некроз, осложненный кровоизлиянием и инфекцией, трансгастральное дренирование и разрешение

Снижение накопления контраста от головки до средней трети тела поджелудочной железы (>50%). 

Острые некротические скопления и тяжистость клетчатки вокруг поджелудочной железы. 

Сосуды проходимы.

Более выраженное, явное снижение накопления контраста в головке и теле поджелудочной железы.

Относительная сохранность крючковидного отростка, дистального отдела тела и хвоста.

Острые некротические скопления и тяжистость окружающей клетчатки. Асцит. Анасарка.

Вновь появившийся неокклюзирующий тромб в селезёночной вене.

Сегментарная ТЭЛА в средней доле правого лёгкого.

Сформировался отграниченный некроз (WON) с вовлечением слабо накапливающих контрастное вещество участков головки и тела поджелудочной железы. WON также распространяется на парапанкреатическую клетчатку. 

Новый неокклюзирующий тромб ВБВ. 

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии в нижней доле правого легкого.

Отграниченный некроз увеличился в размерах и осложнился обширным кровоизлиянием, о чем свидетельствует гиперинтенсивность на T1 на доконтрастных изображениях. 

Отграниченный некроз имеет признаки нарастающего воспаления, с масс-эффектом и реактивным воспалением с вовлечением желудка и двенадцатиперстной кишки, с повышенным накоплением контраста слизистой оболочкой и подслизистым отёком.

Масс-эффект приводит к обструкции общего желчного протока.

В небольшом объёме паренхимы поджелудочной железы в области хвоста определяется расширенный проток, предположительно сообщающийся с зоной отграниченного некроза.

Сходная картина отграниченного некроза (WON), воспаления и асцита по сравнению с КТ 3 днями ранее.

Множественные участки магнитной восприимчивости (крапчатый темный сигнал) могут соответствовать газу (что указывает на инфицирование) или неразжиженным компонентам с отложением гемосидерина. Однозначно судить сложно; дифференциацию можно провести при повторной бесконтрастной КТ. 

Под контролем рентгеноскопии в полость отграниченного панкреонекроза (WON) был установлен чрескожный трансгастральный дренаж 14 French. Введение контрастного вещества через трубку (абсцессография) подтверждает корректное положение дренажа, а также демонстрирует протяженность и ветвящееся сообщение основного скопления с более мелкими периферическими скоплениями.

D100: трансгастральное дренирование с уменьшением объема WON

Чрескожный трансгастральный дренаж с уменьшением объема WON (отграниченного некроза). Небольшие остаточные скопления. Положительная динамика дилатации желчных протоков.  Аналогичным образом сохранена паренхима поджелудочной железы в крючковидном отростке и хвосте. Уменьшение воспаления желудка и двенадцатиперстной кишки. Незначительная реактивная аденопатия. 

Трансгастральный дренаж заменен на гастростомическую трубку. В брыжейке средних отделов брюшной полости справа сохраняется лишь небольшое скопление (WON). Панкреатические/перипанкреатические скопления практически полностью разрешились, сохраняется лишь утолщение мягких тканей, предположительно фиброзная капсула дренированного WON. 

Удивительно, но спустя 2 года после первичного обращения патологические скопления полностью разрешились. В сохранной паренхиме поджелудочной железы сохраняется умеренная остаточная протоковая дилатация, однако восстановилось сообщение с большим сосочком двенадцатиперстной кишки. 

В интервале между исследованиями пациенту также была выполнена плановая холецистэктомия с временной установкой пластикового билиарного стента по поводу стриктуры, возникшей на фоне предшествующего воспаления.