Травматическое повреждение почки IV степени и разрывы печени у пациента с сочетанной травмой

Травматическое повреждение почек — относительно редкое явление, встречающееся в 1–5% всех случаев травм. Как правило, они обусловлены воздействием тупой травмы, в частности при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты.

Травматические повреждения почек классифицируются по степеням с 1 по 5. Система градаций определяется следующим образом:

• I степень — ушиб или ненарастающая субкапсулярная гематома; разрыв отсутствует
• 2 степень — ненарастающая околопочечная гематома; разрыв коры глубиной <1 см без экстравазации
• 3 степень — разрыв коры > 1 см без экстравазации мочи
• 4 степень — разрыв через кортико-медуллярную зону в собирательную систему ИЛИ повреждение сегментарной почечной артерии или вены с формированием ограниченной гематомы
• 5 степень — размозжение почки ИЛИ повреждение либо отрыв почечной ножки

Стабильных пациентов с разрывами 1–4 степени обычно ведут консервативно. Повреждения 5 степени или нестабильное состояние пациентов с меньшей степенью тяжести травмы требуют вмешательства. У нестабильных пациентов могут наблюдаться жизнеугрожающее кровоизлияние, отрыв почечной ножки или нарастающие забрюшинные гематомы.

Варианты тактики включают открытую хирургическую ревизию или интервенционную ангиоэмболизацию. Как правило, нефрэктомия предпочтительнее органосохраняющего ушивания, если нет таких противопоказаний, как единственная почка или двустороннее повреждение почек.

В данном клиническом случае обратите внимание на гиподенсную кровь, расположенную в нижележащих отделах фасции Героты. Активная экстравазация контрастного вещества отсутствует, что указывает на наличие застарелой крови в фасции.

Повреждение печени — частая находка при многих видах травмы. Это связано с ее расположением в передних отделах брюшной полости, а также с хрупкостью паренхимы.

Диагностика травматического повреждения печени включает ультразвуковое исследование по протоколу FAST, КТ или диагностический перитонеальный лаваж. Методы лучевой диагностики, такие как рентгенография, могут выявить переломы костей грудной клетки или разрывы селезенки, которые часто являются сопутствующими повреждениями.

Травматические повреждения печени подразделяются на шесть категорий согласно классификации Американской ассоциации хирургии травмы (AAST). У данного пациента имел место разрыв печени III степени.

• I степень – Гематома: субкапсулярная <10% площади поверхности. Разрыв: разрыв капсулы глубиной в паренхиму <1 см
• II степень – Гематома: субкапсулярная от 10 до 50% площади поверхности; внутрипаренхиматозная <10 см в диаметре. Разрыв: разрыв капсулы глубиной в паренхиму от 1 до 3 см, длиной <10 см.
• III степень – Гематома: субкапсулярная >50% площади поверхности или разорвавшаяся субкапсулярная либо паренхиматозная гематома; внутрипаренхиматозная гематома >10 см или нарастающая. Разрыв глубиной >3 см.
• IV степень – Разрыв: разрушение паренхимы с вовлечением от 25 до 75% доли печени или 1–3 сегментов по Куино.
• V степень – Разрыв: разрушение паренхимы >75% доли печени, >3 сегментов по Куино в пределах одной доли. Сосудистые повреждения: юкстапеченочные повреждения вен (ретропеченочный отдел нижней полой вены, центральные магистральные печеночные вены).
• VI степень – Отрыв (авульсия) печени.

Тактика ведения пациентов определяется степенью их гемодинамической стабильности независимо от степени тяжести повреждения. Стабильным пациентам обычно проводится консервативное лечение с поддерживающей терапией. При наличии экстравазации внутривенного контрастного вещества такие повреждения обычно эмболизируют путем интервенционной эмболизации печеночных артерий.

Гемодинамическая нестабильность у пациента с разрывом печени является показанием к оперативному лечению. У пациентов в крайне тяжелом состоянии оно может включать как хирургическую тактику контроля повреждений (damage control), так и резекцию печени.

В данном клиническом случае обратите внимание на однородную гиподенсную жидкость, расположенную кпереди от печени. Это потенциальное пространство обычно является первой зоной скопления жидкости при повреждении печени. Книзу жидкость становится гиперденсной и неоднородной, прилежа к 10-му и сломанному 11-му левым ребрам. Это представляет собой активную экстравазацию внутривенного контрастного вещества, что дополнительно подтверждает вышеупомянутое повреждение печени.

Клинический случай предоставлен A/Prof. Pramit Phal.