Обструкция верхней полой вены — лимфома

Определяется расширение правой паратрахеальной полосы, что соответствует объёмному образованию среднего средостения. Прилежащая трахея проходима, не смещена. В визуализируемых отделах шеи отмечается двусторонний отёк мягких тканей, подкожная эмфизема отсутствует. Контуры сердца без особенностей; лёгкие и плевральные полости свободны от патологических изменений.

Рентгенологическая картина объёмного образования среднего средостения с подозрением на обструкцию верхней полой вены. Рекомендуется КТ органов грудной клетки с контрастным усилением для уточнения характеристик очага и степени компрессии сосудов.

В верхнем средостении определяется крупное мягкотканное объёмное образование размерами 5,8 см (TR) x 3,6 см (AP) x 4,3 см (CC). Образование инфильтрирует/сдавливает верхнюю полую вену с практически полной её обструкцией, распространяющейся из ВПВ в непарную вену. Оно оказывает умеренный масс-эффект на карину трахеи, но не оказывает значимого масс-эффекта на легочные артерии или аорту.

Вследствие обструкции ВПВ отмечается рефлюкс контрастного вещества в левую внутреннюю яремную вену и правую подключичную вену, однако в правой внутренней яремной вене контрастное вещество не определяется. Выявляется диффузный отёк подкожной клетчатки шеи.

Определяется небольшой правосторонний плевральный выпот с прилежащим коллапсом паренхимы. В остальном легкие и дыхательные пути без особенностей. Видимые костные структуры без патологии. Видимые отделы верхнего этажа брюшной полости в пределах нормы.

Заключение

Крупное объёмное образование верхнего средостения, вызывающее обструкцию ВПВ. Учитывая степень сосудистой инвазии, дифференциальный диагноз помимо лимфомы должен включать ангиосаркому. Для дальнейшей оценки сосудов шеи рекомендуется УЗИ.

В правой надключичной ямке определяется сливное гипоэхогенное лимфонодулярное объёмное образование размерами 3,1 x 2,6 x 2,9 см, вызывающее экстравазальную компрессию правой внутренней яремной вены с полным тромбозом ВЯВ проксимальнее места сдавления. Правая подключичная вена проходима.

Левая внутренняя яремная вена и визуализируемый сегмент левой подключичной вены проходимы. Общие, наружные и внутренние сонные артерии с обеих сторон проходимы. Обе позвоночные артерии проходимы. С обеих сторон на шее определяются множественные дополнительные мелкие лимфатические узлы.

Под контролем УЗИ выполнена биопсия правого надключичного узлового образования без осложнений.

Поражение лимфатических узлов

Выше диафрагмы

• интенсивное накопление ФДГ в мягких тканях правой надключичной области и левого заднего треугольника шеи, вероятно, лимфогенное поражение

• интенсивное накопление ФДГ в крупном объёмном образовании средостения

• слабое накопление ФДГ в позадиключичной зоне в нижних отделах шеи слева подозрительно на дополнительное минимальное поражение лимфатических узлов

• очень слабое накопление ФДГ в правом нижнем субкаринальном лимфоузле неспецифично

• достоверной ФДГ-позитивной лимфаденопатии корней лёгких или подмышечных областей не выявлено

Ниже диафрагмы

Ниже диафрагмы анатомическая локализация затруднена из-за отёка брыжейки и ограниченной визуализации жировых пространств брюшной полости на бесконтрастной КТ.

• ограниченные очаги умеренного и интенсивного накопления ФДГ в верхнем этаже брюшной полости, вероятнее всего, соответствуют брыжеечным лимфатическим узлам, а не очаговому поражению кишки

• интенсивное накопление ФДГ в дистальных парааортальных / левых общих подвздошных лимфоузлах

• очаг накопления ФДГ от умеренного до интенсивного кпереди от них с учётом возможного артефакта совмещения изображений, вероятнее всего, локализуется в небольшом лимфоузле позади тонкой кишки

• очаговое умеренное накопление ФДГ, накладывающееся на правую поясничную мышцу, и интенсивное накопление ФДГ в правой наружной подвздошной области, вероятно, отражают дальнейшее поражение лимфоузлов; очаг с умеренной авидностью трудно анатомически дифференцировать на низкодозной КТ

Селезёнка / костный мозг / экстранодальные очаги

• спленомегалия (14 см по краниокаудальному размеру по среднеключичной линии) без признаков очагового патологического повышения накопления ФДГ. Общее накопление в селезёнке ниже, чем в прилежащей печени

• в визуализируемом костном мозге определяется неспецифическое слабое диффузно-неоднородное накопление ФДГ

• достоверного ФДГ-позитивного экстранодального поражения не выявлено

Прочие данные исследования

• малый или умеренный выпот в полости перикарда, расцениваемый как новый по сравнению с предыдущим исследованием

• диффузный отёк подкожной клетчатки, наиболее выраженный в области шеи и верхних отделов грудной клетки, обусловленный обструкцией ВПВ

• установлен правый периферически имплантируемый центральный венозный катетер (PICC), кончик которого проецируется в область верхней полой вены

• ФДГ-позитивных очагов в лёгких не выявлено

Заключение

ФДГ-позитивная лимфома с поражением лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы. Отмечается спленомегалия, однако убедительных ПЭТ-признаков поражения селезёнки или костного мозга нет. Малый или умеренный выпот в перикарде является новой находкой по сравнению с предыдущей КТ органов грудной клетки.