Гистоплазмозный менингит с церебритом/ишемией головного мозга
Случай предоставил Prakriti Sapkota
Клиническая картина
Нарушение равновесия и падения в течение месяца с последующим присоединением лихорадки и прогрессирующим угнетением сознания в течение недели, потребовавшим интубации
Данные пациента
- Возраст:
- 75 лет
- Пол:
- Мужской
Желудочки расширены, на постконтрастной T1-взвешенной последовательности определяются слабовыраженные участки патологического лептоменингеального накопления контраста, что подозрительно в отношении менингита.
Более выраженно определяются обширное симметричное ограничение диффузии и гиперинтенсивный сигнал на FLAIR в симметричных отделах коры больших полушарий (перисильвиевы отделы, поясная извилина, медиальные отделы височных и затылочных долей), коры мозжечка (в верхних и передненижних отделах) и на поверхности ствола мозга, что может указывать на церебрит и/или церебральную ишемию на фоне менингита.
На отдельных последовательностях МРТ шейного отдела позвоночника после введения контрастного вещества определяются лептоменингеальное накопление контраста и очаговое интрапаренхиматозное накопление контраста в спинном мозге на уровне C1. Визуализируются признаки спондилеза, а также выбухание дисков на уровнях C3-4, C4-5, C5-6 и C6-7. В просвете трахеи определяется небольшое количество жидкости, вероятно, вследствие интубации.
Диффузное лептоменингеальное накопление контраста по поверхности спинного мозга и нервных корешков конского хвоста соответствует менингиту. В каудальном отделе спинного мозга определяется единичный очаг интрамедуллярной гиперинтенсивности на STIR и накопления контраста.
На изображениях проекций максимальной интенсивности бесконтрастной МР-ангиографии, выполненной по 3D времяпролётной методике, определяются множественные участки выраженного артериального сужения, в том числе проксимальных отделов передних мозговых артерий, ветвей M2 средней мозговой артерии и сегментов P2 задней мозговой артерии, что может указывать на инфекционный васкулит.
Обсуждение
Течение заболевания вызвало подозрение на болезнь Крейтцфельдта — Якоба, вирусный энцефалит и менингоэнцефалит. Изменения в ЦСЖ и данные МРТ свидетельствовали в пользу менингита и васкулита/церебрита. При визуализации преимущественное поражение базальных отделов мягких мозговых оболочек указывало на эндемическую грибковую инфекцию (такую как Histoplasma capsulatum и Coccidioides spp.) и туберкулез. В рамках данного дифференциального диагноза несколько очагов интрапаренхиматозного/интрамедуллярного накопления контраста могут представлять собой гранулемы (гистоплазмому или туберкулому). В анамнезе поездок отмечалось проживание за несколько месяцев до этого на ферме на Среднем Западе США, где Histoplasma эндемична. Однако анализы сыворотки крови и мочи были отрицательными, что свидетельствует против диссеминированного гистоплазмоза.
Пациент скончался, было проведено патологоанатомическое вскрытие головного мозга. При макроскопическом исследовании отмечалось размягчение нижних отделов обеих височных долей и помутнение мозговых оболочек. При микроскопическом исследовании с окрашиванием гематоксилином и эозином выявлены грибковые микроорганизмы исключительно в дрожжевой форме, без гиф. С учётом размеров микроорганизмов дифференциальный диагноз включал мелкие бескапсульные Cryptococcus, Histoplasma и Pneumocystis. Отрицательные результаты окрашивания муцикармином и по Фонтана — Массону позволили исключить Cryptococcus. Иммуногистохимическое исследование на Pneumocystis также было отрицательным.
В сохранённой ЦСЖ были получены положительные результаты на бета-D-глюкан и антиген Histoplasma, что подтвердило диагноз острого менингита, вызванного Histoplasma, с церебритом и ишемией головного мозга.
Важная особенность острого гистоплазмозного менингита заключается в том, что он может развиваться изолированно от очагов инфекции в других органах, что делает анализы мочи и сыворотки крови нечувствительными. Наибольшей диагностической ценностью обладает определение антигенов и антител в ЦСЖ.
Соавтор: Francis Deng, MD
Плейлисты с этим клиническим случаем
- 2. МРТ: ИНФЕКЦИИ ЦНС · Sahil Gulabkhan Malek
- Головной мозг · Fatima Fati Nik
- AT 6 (Нейро) · Adam Tsao
Статьи по теме
Case courtesy of Prakriti Sapkota, Radiopaedia.org, rID: 174672, CC BY-NC-SA