Радиопедия
Меню

Глиобластома с симптоматическим кровоизлиянием после биопсии

Случай предоставил Francis Deng

Клиническая картина

Пациент-правша с отклонением походки вправо в течение 1–2 недель, дискоординацией в левой руке (часто роняет предметы) и неловкостью в левой стопе (слетает шлепанец). При физикальном обследовании выявлены пронаторный дрейф в левой верхней конечности и тактильное угасание (экстинкция) при одновременной двусторонней стимуляции.

Данные пациента

Возраст:
60 лет
Пол:
Мужской

Из случая: Глиобластома с симптоматическим кровоизлиянием после биопсии

КТ На весь экран

  • Объёмное образование глубоких отделов правой теменной доли, 5 см, с окружающей зоной экспансивной гиподенсности (с распространением на белое вещество теменной доли, заднюю субинсулярную область, белое вещество задних отделов верхней височной извилины, ретролентикулярное белое вещество, заднюю ножку внутренней капсулы и дорсолатеральный таламус), соответствующей вазогенному отёку, и центральной зоной гиподенсности, вероятно, представляющей собой некроз.

  • Масс-эффект, включающий смещение срединных структур влево на 2 мм и сглаживание борозд правой теменной доли, центральной борозды, задней ветви сильвиевой щели и задней части тела правого бокового желудочка

  • Случайная находка: объёмное образование правой околоушной слюнной железы, 1,4 см

Рекомендуется МРТ с контрастным усилением.

Из случая: Глиобластома с симптоматическим кровоизлиянием после биопсии

МРТ На весь экран

Из случая: Глиобластома с симптоматическим кровоизлиянием после биопсии

КТ На весь экран

  • Многоочаговое острое внутрипаренхиматозное кровоизлияние вокруг объёмного образования белого вещества правой теменной доли. Наибольший очаг у переднего края с распространением на задние отделы островка имеет размер 2,6 см, вероятно, с вовлечением нисходящего кортикоспинального тракта на уровне лучистого венца. Общий объём кровоизлияния составляет около 7 мл. Нарастание отёка с распространением на верхние отделы правой височной доли.

  • Увеличение масс-эффекта, включая смещение срединных структур кверху на 7 мм и изоляцию височного и затылочного рогов правого бокового желудочка.

Из случая: Глиобластома с симптоматическим кровоизлиянием после биопсии

МРТ На весь экран

  • Справа в теменной кости выполнено фрезевое отверстие для недавней биопсии. Биопсийный канал проходит в заднемедиальную часть объёмного образования.

  • По сравнению с предоперационной МРТ, объёмное образование в глубоких отделах правой теменной доли теперь сопровождается мультифокальным острым и ранним подострым перифокальным кровоизлиянием, нарастанием перифокальной объемной гиперинтенсивности по FLAIR, а также небольшим участком ограничения диффузии кпереди от накапливающего контраст объёмного образования

  • Увеличился масс-эффект на прилежащую паренхиму головного мозга и правый боковой желудочек со смещением срединных структур влево на 1,2 см

  • Диффузионно-тензорная томография визуализирует зоны белого вещества со сниженной фракционной анизотропией, обусловленной накапливающим контраст объёмным образованием, окружающими изменениями по FLAIR (отёк или инфильтративная опухоль) и/или новой зоной ограничения диффузии/цитотоксического отёка кпереди от образования, включая задние отделы предполагаемого хода кортикоспинальных трактов в лучистом венце и задней ножке внутренней капсулы.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует соответствие между локализацией очага в головном мозге и клиническими проявлениями; типичные визуализационные признаки глиобластомы; важность молекулярной диагностики в классификации глиом; а также потенциальные осложнения хирургического вмешательства.

Признаки и симптомы сенсорного дефицита, включая проприоцептивные нарушения, феномен угасания и синдром игнорирования (неглект), указывают на локализацию очага в контралатеральной теменной доле. Присоединение контралатерального гемипареза свидетельствует о распространении процесса несколько более кпереди (т. е. на задние отделы лобной доли) и/или вглубь (например, на внутреннюю капсулу).

Глиобластомы — наиболее частая первичная опухоль головного мозга у взрослых. Заболевание обычно манифестирует подострой неврологической симптоматикой. Типичная картина на МРТ отражает такие гистологические признаки, как некроз, неоваскуляризация, кровоизлияние и опухолевая инфильтрация. Глиобластомы характеризуются диким типом изоцитратдегидрогеназы (IDH), в то время как диффузные глиомы с активирующими мутациями в генах IDH1 или IDH2, но схожими гистологическими и молекулярными характеристиками, согласно 5-му изданию классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ классифицируются как астроцитома grade 4.

Основной целью хирургического лечения глиом высокой степени злокачественности является максимальная резекция опухоли с накоплением контраста, однако при некоторых локализациях такая стратегия создает риск нарушения неврологических функций. При глубоко расположенных опухолях в первую очередь выполняется стереотаксическая биопсия. После стереотаксической биопсии интрааксиальных опухолей головного мозга показано проведение лучевой диагностики для выявления кровоизлияний и других осложнений. Внутричерепное кровоизлияние является наиболее частым осложнением в данной ситуации, однако клинически выраженное (симптоматическое) кровоизлияние наблюдается менее чем в 10% биопсий. Кровоизлияние в данном клиническом случае было мультифокальным по периферии опухоли, вдали от целевой зоны биопсии. Патофизиологический механизм не вполне ясен, но, возможно, связан с изменениями гемодинамики в интра-/послеоперационном периоде, вызывающими разрыв ломких новообразованных сосудов опухоли, аналогично кровоизлиянию на фоне венозной гипертензии.

Плейлисты с этим клиническим случаем

Статьи по теме

Case courtesy of Francis Deng, Radiopaedia.org, rID: 148848, CC BY-NC-SA