Аорто-левопочечная венозная фистула

Аорто-левопочечная фистула — чрезвычайно редкое осложнение разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Первоначальная клиническая картина часто неспецифична, однако характерные данные исследования, при условии их раннего распознавания, позволяют быстро поставить диагноз и помогают в планировании хирургического лечения.

Эпидемиология

Спонтанная аорто-левопочечная фистула чаще всего возникает при анатомическом варианте — ретроаортальной левой почечной вене, и реже встречается при травмах или послеоперационных осложнениях.

Клиническая картина

Клиническая картина часто неспецифична и включает боли в животе, в левом фланке и в паховой области. Она может имитировать заболевания ЖКТ и органов мочевыделительной системы. Специфические клинические проявления включают пальпируемую пульсирующую аорту или сосудистые шумы при аускультации. Гематурия часто служит симптомом манифестации, и в большинстве случаев у пациента выявляется нарушение функции почек.

Патология

Анатомический вариант ретроаортальной левой почечной вены проходит между аортой и позвоночным столбом. Предполагается, что пульсация аневризмы брюшной аорты со временем приводит к компрессионному некрозу и формированию спонтанной аорто-левопочечной венозной фистулы. Обычно это сопровождается прикрытым забрюшинным разрывом аневризмы брюшной аорты. Формирование фистулы приводит к резкому повышению давления в левой почечной вене, что характеризуется расширением почечных вен и увеличением левой почки. Когда этот венозный градиент давления превышает артериальное давление, перфузия левой почки прекращается. Расширяются многочисленные венозные коллатерали, чаще всего паравертебральные, а также гонадные венозные сосуды. Своевременная диагностика имеет решающее значение для предотвращения венозного инфаркта левой почки и последующего летального исхода.

Посттравматические аорто-левопочечные венозные фистулы могут возникать вследствие осложнений проникающей травмы живота (например, огнестрельных и колото-резаных ранений).

Рентгенологические признаки

КТ

Данные КТ и КТА дополняют описанный выше патофизиологический процесс. Тщательная мультипланарная оценка левых заднелатеральных отделов аорты имеет первостепенное значение для определения локализации фистулы и места забрюшинного разрыва аневризмы брюшной аорты.

Помимо аневризмы брюшной аорты, внимание рентгенолога часто привлекает увеличенная левая почка с отсутствием перфузии. Кровоизлияние/гематома в почечной лоханке является частой сопутствующей находкой, хотя точный механизм не выяснен. Совокупность всех этих признаков должна навести рентгенолога на верный диагноз. Использование 3D-реконструкций представляет большую ценность для сосудистого хирурга.

УЗИ/МРТ/ДСА

Дуплексное УЗИ, МРТ и катетерная ангиография также могут визуализировать патологическое соустье между брюшной аортой и левой почечной веной, а также сопутствующие изменения.

Лечение и прогноз

Варианты лечения включают хирургическую и эндоваскулярную коррекцию. Летальность после коррекции аорто-левопочечных венозных фистул ниже в случаях, вызванных травмой, по сравнению с фистулами, развившимися как осложнение аневризмы брюшной аорты.

Дифференциальный диагноз

• аортокавальная фистула