Эпидуральный абсцесс — спинальный

Пациент — потребитель инъекционных наркотиков. На момент обращения данный пациент также длительно получал пероральный преднизолон по поводу увеита, пропустил контрольные визиты к врачу и продолжал прием высоких доз стероидов в течение 3 месяцев.

При посеве крови выявлена септицемия, вызванная метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), с повышенным количеством лейкоцитов, а на рентгенограммах шейного отдела позвоночника визуализировалось диффузное расширение превертебральных мягких тканей на всем протяжении.

У пациента внезапно развилась слабость в верхних и нижних конечностях. При осмотре выявлены ригидность шейных мышц со значительным ограничением объема движений из-за боли, снижение мышечной силы во всех четырех конечностях с обеих сторон, положительный симптом Гофмана с двух сторон, гиперрефлексия в обеих нижних конечностях с клонусом стоп и разгибательными подошвенными знаками.

МРТ позвоночника выявила многоуровневый спондилодисцит и эпидуральный абсцесс, распространяющийся от уровня C4 до C7, с признаками компрессии спинного мозга.

Пациенту была выполнена экстренная передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF) на уровне C4/C5 и эвакуация эпидурального абсцесса. Интраоперационные данные включали гной под превертебральной фасцией, гной в межпозвонковом пространстве и гной в эпидуральном пространстве. В послеоперационном периоде на фоне интенсивной физиотерапии и последующей антибиотикотерапии пациент смог полностью восстановиться и самостоятельно передвигаться с полным разрешением симптоматики.  

Контрольные рентгенограммы продемонстрировали прогрессирование кифоза вследствие эрозии C6/C7. Впоследствии ему была выполнена корпэктомия C6 и C7 и задняя стабилизация. 

Развитие спинальных эпидуральных абсцессов часто имеет скрытое течение, обычно проявляясь болью в спине, неврологическим дефицитом и лихорадкой. Для своевременной постановки диагноза требуется высокая клиническая настороженность. Об этом всегда следует помнить при обследовании пациентов с высоким риском диссеминированной инфекции, таких как лица, употребляющие инъекционные наркотики, пациенты, находящиеся на длительной стероидной терапии, и больные с неконтролируемым сахарным диабетом. 

Наиболее часто высеваемым микроорганизмом в таких случаях является Staphylococcus aureus (при этом постоянно растет доля случаев, вызванных MRSA), на долю которого, по имеющимся данным, приходится около 60–90% случаев. Анализы крови могут выявлять признаки текущей инфекции с повышением уровня лейкоцитов и маркеров воспаления. Посев крови может быть положительным на микроорганизм-возбудитель, как и в описанном выше клиническом случае. Вероятно, это связано с тем, что гематогенный путь является частым источником диссеминации при подобных инфекциях. В позвоночнике патогены могут распространяться через позвоночное венозное сплетение, называемое сплетением Батсона. У здорового человека оно выполняет роль резервуара для регуляции внутричерепного давления и поэтому не имеет клапанов, что дополнительно облегчает распространение микроорганизмов.

Крайне важна своевременная диагностика, и при подозрении на эпидуральный абсцесс оптимальным методом выбора является МРТ без и с контрастным веществом. КТ с контрастным веществом выступает в качестве альтернативы, однако следует помнить, что этот метод визуализации обладает значительно меньшей чувствительностью при выявлении эпидуральных абсцессов.

Что касается тактики лечения, при своевременной диагностике и до вовлечения спинного мозга часто допустимо консервативное ведение с активной антибиотикотерапией, направленной против возбудителя (по результатам посева крови или другим методом), продолжительностью 4-16 недель. Пациентам с признаками острой компрессии спинного мозга требуется неотложная декомпрессия и эвакуация абсцесса. 
 

Клинический случай предоставлен Mr Shawn Agius (консультант-нейрохирург), который также выступил соавтором данного клинического случая.