Фолликулометрия

Фолликулярный мониторинг (фолликулометрия) — это важнейший компонент оценки и планирования этапов при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). В его основе лежит простой метод регулярной оценки фолликулов яичников и регистрации динамики овуляции.

Физиология

Путь к овуляции начинается в позднюю лютеиновую фазу предшествующего менструального цикла, когда пул здоровых фолликулов размером 2–5 мм формирует популяцию, из которой будет отобран доминантный фолликул для следующего цикла. Этот процесс называется «рекрутированием» (набором). Обычное количество таких фолликулов составляет от 3 до 11 и постепенно уменьшается с возрастом.

В течение 1–5-го дней менструального цикла начинается второй процесс — «селекция фолликулов», когда среди всех рекрутированных фолликулов отбираются определенные растущие фолликулы размером 5–10 мм, в то время как остальные фолликулы регрессируют или подвергаются атрезии.

На 5–7-й день менструального цикла начинается процесс «доминирования», когда определенный фолликул размером 10 мм берет на себя ведущую роль и становится доминантным. Это также подавляет рост остальных отобранных фолликулов и, в некотором смысле, предопределяет его овуляцию. Этот фолликул начинает расти со скоростью 2–3 мм в день и непосредственно перед овуляцией достигает размера 17–27 мм. Важным практическим моментом в связи с этим является то, что «самый крупный фолликул на 3-й день цикла в итоге может как оказаться, так и не оказаться доминантным. Процесс селекции доминантного фолликула начинается позже, когда внезапно некий изначально отстающий фолликул начинает расти быстрее и подавляет остальные, становясь доминантным».

Непосредственно перед овуляцией происходит быстрый рост фолликула, он начинает выступать за пределы коры яичника, приобретает фестончатый контур и буквально разрывается, высвобождая яйцеклетку вместе с антральной жидкостью.

Ультразвуковой мониторинг: общие сведения 

Трансвагинальное УЗИ является предпочтительным и, как правило, обязательным методом для мониторинга фолликулов. Ультразвуковой мониторинг может начинаться на 3-й день цикла для оценки исходного размера, а также для исключения персистирующих кист после предшествующей гиперстимуляции или иного генеза. Важно подсчитать количество имеющихся фолликулов, задокументировать два/три размера каждого фолликула, а также, по возможности, описать форму (круглая/овальная/прямоугольная/треугольная), эхогенность (эхогенная/гипоэхогенная/анэхогенная) и контуры антрального отдела (ровные/промежуточные/неровные).

При продолжении исследования на 7-й день следует попытаться определить овуляторный доминантный фолликул, то есть доминантный фолликул, которому предстоит овулировать. В целом выделяют три разновидности рассматриваемых фолликулов:

1. атретический доминантный фолликул: этот фолликул обычно является самым крупным на 3-й день цикла, но он не будет овулировать. Он имеет неправильную форму, неровные контуры и может быть слабоэхогенным.
2. овуляторный доминантный фолликул: этот фолликул обычно округлой формы, с ровными контурами и, как правило, гипоэхогенный.
3. ановуляторный лютеинизирующий доминантный фолликул: этот доминантный фолликул растет с хорошей скоростью, но овуляции не происходит, а позже он превращается в кисту или лютеинизируется. Они также округлые и с ровными контурами, однако анэхогенные. Такое тонкое различие эхогенности между гипоэхогенным и анэхогенным фолликулом может помочь определить, приведет ли рост фолликула к овуляции.

Как только фолликул достигает размера 16 мм, рекомендуется ежедневный мониторинг фолликулогенеза.

Следующим этапом является подтверждение овуляции. Овуляция определяется по следующим ультразвуковым признакам:

1. фолликул внезапно исчезает или уменьшается в размерах
2. неровные контуры
3. внутрифолликулярные эхоструктуры; фолликул внезапно становится более эхогенным
4. свободная жидкость в дугласовом пространстве
5. повышение скорости перифолликулярного кровотока при допплерографии

Ультразвуковой мониторинг в индуцированных циклах и прогнозирование успешности ЭКО

Большинство исследований при ЭКО проводятся после индукции яичников с помощью препаратов, стимулирующих овуляцию, таких как кломифена цитрат. В таком индуцированном цикле основными факторами успеха являются:

1. объём яичников
2. количество антральных фолликулов
3. стромальный кровоток яичников

Объём яичников легко измерить, хотя он не является надёжным предиктором исхода ЭКО. В настоящее время доказано, что малый объём яичников не всегда приводит к ановуляторному циклу. Однако важно распознавать поликистозную картину яичников и дифференцировать её от постиндукционных мультикистозных яичников. Расположенные по периферии фолликулы, формирующие симптом «ожерелья», эхогенная строма и более 10 фолликулов размером менее 9 мм указывают на поликистозную структуру в индуцированном цикле. В то время как при нормальных индуцированных мультикистозных яичниках фолликулы визуализируются как в центре, так и по периферии.

Количество антральных фолликулов менее трёх обычно указывает на возможную неудачу применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Стромальный кровоток яичников рекомендуется рассматривать в качестве надежного предиктора успешности ВРТ. Одним из таких рекомендуемых параметров является повышенная пиковая систолическая скорость (>10 см/с).

Когда вводить гонадотропины?

Хотя выбор тактики во многом основывается на опыте конкретного специалиста по ЭКО, существуют определенные критерии, которые могут быть приняты во внимание. В качестве минимальных критериев предлагаются размер фолликула не менее 15 мм и уровень эстрадиола в сыворотке крови 0,49 нмоль/л. Более благоприятные перспективы наблюдаются при размере фолликула 18 мм и уровне эстрадиола в сыворотке крови 0,91 нмоль/л.

Следует избегать произвольного введения ХГЧ, чтобы предотвратить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

См. также

• фолликулы яичников
• синдром гиперстимуляции яичников