Гематома средостения вследствие повреждения бронхиальной артерии после биопсии под контролем эндобронхиального УЗИ (EBUS)

Состояние после операции в верхних отделах правого легкого с наличием линии скобочного шва. Подозрительное линейное затемнение в верхней доле левого легкого.

Рентгенография ОГК после возникновения острой боли в грудной клетке.

Повышение плотности нижнего средостения, наслаивающееся на тень сердца. Новое вуалевидное затемнение, проецирующееся на нижнюю треть правого легкого, которое среди прочих вариантов может представлять собой пневмонию или плевральный выпот (пациент находится в положении сидя, полулежа).

Локальная неровность атероматозной бляшки передней стенки нисходящей грудной аорты на уровне левого главного бронха. Спикулообразный очаг в верхней доле левого легкого, подозрительный в отношении рака легкого. Ранее перенесенная краевая резекция верхней доли правого легкого.

Отмечается очаговый гиперметаболизм в области ранее описанной неровной атероматозной бляшки нисходящей аорты, вероятно, вследствие воспалительной реакции. Очаг в верхней доле левого легкого подозрителен в отношении рака легкого из-за своего гиперметаболизма. Подозрительной активности лимфатических узлов или признаков отдаленных метастазов не выявлено.

КТ-ангиография аорты после появления боли в грудной клетке

Впервые возникшая крупная гематома средостения с компрессией левого предсердия и нижних легочных вен, правосторонний гемоторакс и незначительный гемоперикард. Из-за известного выраженного атеросклероза нисходящего отдела аорты изначально предполагалась ложная аневризма аорты (пенетрирующая атеросклеротическая язва) с интрамуральной гематомой и разрывом аорты, несмотря на то, что вид самой неровной атероматозной бляшки оставался без динамики.

В ходе дальнейшего опроса лечащих врачей выяснилось, что за 4 дня до этого пациентке проводилась биопсия лимфатических узлов средостения под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS). С тех пор ее беспокоила слабая боль в центре грудной клетки, однако после сильного приступа кашля боль усилилась до 10/10.

При повторном пересмотре изображений в непосредственной субкаринальной зоне определяется артериальное скопление контрастного вещества рядом с ходом бронхиальных артерий. Отсроченные сканы отсутствовали, поэтому подтвердить наличие «blushing» (пятнистого контрастирования), что помогло бы дифференцировать активную экстравазацию от псевдоаневризмы, не удалось, хотя морфология скопления контрастного вещества говорит в пользу первой гипотезы.

Биопсия субкаринального лимфатического узла 7-й группы под контролем ЭБУЗ за 4 дня до этого.

Биопсия лимфатического узла 7-й группы (субкаринального) под контролем ЭБУЗ за 4 дня до этого.

Диагностическая и лечебная ангиография бронхиальных артерий

Бронхиальные артерии демонстрируют выраженную анатомическую вариабельность. У данного пациента катетеризация правой верхней (первое изображение) и левой (второе изображение) бронхиальных артерий не выявила признаков кровотечения. Последующая катетеризация правой нижней бронхиальной артерии (третий стек) демонстрирует субкаринальную экстравазацию контрастного вещества. Данная артерия была эмболизирована клеем (четвертое изображение), что привело к успешной полной облитерации артерии и остановке кровотечения. «Теневое изображение» депо контрастного вещества на последнем снимке обусловлено неидеальной субтракцией изображений из-за дыхания пациента и смешиванием клея с рентгеноконтрастным Lipiodol.

Размеченные изображения проекции максимальной интенсивности (MIP), реформатированные на основе приведенной выше КТА после стандартной ангиографии, демонстрируют анатомию правых бронхиальных артерий: правую верхнюю (синий) и правую нижнюю (желтый) бронхиальные артерии, отходящие от грудной аорты. Выделено скопление контрастного вещества в субкаринальной области (красный).