Техника устного экзамена (Viva)

Техника сдачи устного экзамена (viva) имеет колоссальное значение при прохождении устных испытаний. Не забывайте, что экзаменаторы, скорее всего, принимают экзамен уже несколько дней подряд по многу часов. Они показывали свои снимки множество раз и знают их наизусть! Более того, эти снимки им дороги, поэтому не критикуйте их (например, не делайте замечаний по поводу низкого качества).

Первое впечатление

Уставшим экзаменаторам важно видеть уверенного в себе кандидата, даже если внутри вы этого не чувствуете. Они настроены на диалог, поэтому не сидите скованно, неотрывно глядя на негатоскоп или экран компьютера — нужно держаться профессионально и уметь взаимодействовать с комиссией, не вызывая неловкости. Зрительный контакт может показаться непривычным на профессиональном экзамене, но старайтесь поворачиваться и смотреть экзаменаторам в глаза при любой возможности — особенно когда закончили описание снимка.

Первые слова

Когда снимок появляется перед вами, у вас есть лишь несколько секунд перед тем, как нужно начать говорить. Скорее всего, вы окажетесь в одной из двух ситуаций:

1. наличие очевидных патологических изменений

2. снимок выглядит без патологических изменений — не паникуйте, есть несколько приемов, которые можно использовать, чтобы выиграть время

Снимок с очевидной патологией

Если перед вами обзорная рентгенограмма и вы видите патологию, не тратьте время на упоминание того, что это рентгенограмма взрослого пациента в прямой проекции — экзаменатор показал вам снимок с патологией и, вероятно, слышал эти слова сотни раз — он хочет знать, что вы заметили изменения. Поэтому сразу скажите: «визуализируется двустороннее базальное затемнение с интерстициальным характером распределения...».

Если перед вами не обзорная рентгенограмма, то имеет смысл описать, что именно представлено — особенно при оценке снимков на плёнке (твердой копии):

• выбранные аксиальные срезы бесконтрастной КТ головного мозга

• выбранные изображения МРТ позвоночника — сагиттальные T1 и T2, а также прицельные аксиальные последовательности T2 на уровне межпозвонкового диска L2

• сагиттальная T1, аксиальная T2, FLAIR, DWI и ADC последовательности

Это позволяет правильно настроиться и избежать нелепых ошибок, таких как описание накапливающего контраст объёмного образования на бесконтрастной КТ или очага с высоким сигналом на T1 в последовательности FLAIR. «Такого точно не может произойти» — к сожалению, в стрессовой обстановке экзамена это случается.

Снимок без видимых изменений

Маловероятно, что экзаменатор потратит ценное время на демонстрацию снимка без патологии — крайне маловероятно! В медицине никогда не следует говорить «никогда», но суть понятна.

Поэтому, если снимок кажется нормальным, более чем вероятно, что вы либо что-то пропустили, либо это сложный снимок — не паникуйте.

Нельзя просто сидеть молча — нужно сказать экзаменаторам, что очевидных изменений вы не обнаружили, но вы грамотный рентгенолог и перепроверите снимок; самое время вернуться к базовым принципам.

Выиграйте время — начните со стандартного шаблона, например: «Перед нами рентгенограмма органов грудной клетки взрослого мужчины в прямой проекции»

• вероятно, лучше воздержаться от указания переднезадней или заднепередней проекции в пользу «прямой проекции» — если это имеет значение, экзаменатор сам задаст вопрос позже

• знайте проекции, например не допускайте ошибки, называя DP рентгенограмму стопы переднезадней (AP)

• комментируйте степень зрелости скелета (т. е. зрелый или незрелый) при анализе рентгенограмм костей: дифференциальный диагноз для этих двух категорий пациентов будет абсолютно разным, и это покажет ход ваших мыслей

Это могло дать вам достаточно времени, чтобы внимательнее взглянуть на снимок и обнаружить патологию. Если нет, то на помощь приходит хорошая практика: «При первичном осмотре я не выявил изменений, и согласно моей обычной практике я перехожу к контрольным зонам поиска». Контрольные зоны будут различаться в зависимости от снимка перед вами. В ходе их осмотра вы с высокой вероятностью найдёте патологию.

Однако, если случилась неудача и даже после осмотра контрольных зон вы так и не увидели изменений, лучше проявить честность и сказать об этом экзаменатору, чем сидеть молча, цокая языком и вздыхая: «После оценки контрольных зон я не могу продвинуться дальше в интерпретации снимка без дополнительных сведений — обсуждение с клиницистами помогло бы определить тактику дальнейшего обследования».

Патологические изменения

Если вы видите очевидную патологию, дайте экзаменаторам понять, что вы её заметили. Нет никакого смысла держать это при себе и продолжать осматривать остальную часть исследования. Упомяните её, а затем будьте готовы описать её и оценить клиническое значение.

Чего делать не следует, так это описать патологию, а затем переключиться на что-то другое. Экзаменатор задастся вопросом, считаете ли вы только что упомянутую патологию важной. Если это единственная находка на снимке, то за всё время, потраченное на проверку (и переживания) по поводу остальной части снимка, вы будете стремительно терять баллы.

Пример:

На негатоскоп помещается рентгенограмма костей таза

Определяется вздутие проксимального отдела бедренной кости с огрублением трабекулярного рисунка и повышением плотности кости. Это болезнь Педжета. Они знают, что это болезнь Педжета, и вы это знаете... но играйте по правилам:

• опишите её:

  • «Проксимальный отдел левой бедренной кости расширен, уплотнён, трабекулярная структура грубая. Сустав интактен, таз без патологических изменений».

• сформулируйте диагноз:

  • «Картина соответствует болезни Педжета».

• добавьте клинический контекст:

  • «Хотя болезнь Педжета может быть монооссальной, в процесс могут вовлекаться и другие кости, поэтому их рентгенография может выявить аналогичные изменения».

  • «Несмотря на то, что кости при болезни Педжета утолщены, они менее прочны, чем здоровая кость, что повышает риск патологического перелома».

На негатоскоп помещается второй снимок

На этот раз это полная рентгенограмма бедренной кости с противоположной стороны. В дистальном отделе кости определяются выраженные изменения и перелом — самое время блеснуть знаниями:

• оцените глубже:

  • «Дистальный отдел правой бедренной кости грубо изменен. Он вздут, определяется остеолитический компонент, периостальная реакция и мягкотканное объёмное образование. Кроме того, через дистальный отдел бедренной кости проходит косой перелом, не распространяющийся на сустав».

  • «Это признаки злокачественной трансформации болезни Педжета с патологическим переломом. Наиболее частой злокачественной трансформацией является саркоматозное перерождение, которое встречается почти исключительно у людей старше 50 лет и в два раза чаще у мужчин. Это относительно редкое осложнение болезни Педжета, встречающееся примерно в 0,1–1% случаев».

Впечатляет! Не ждите, пока из вас начнут вытягивать информацию — преподнесите её на блюдечке. Помните, что такая подача не дается без тренировки, поэтому дайте себе шанс и отрепетируйте шаблонные экзаменационные ответы.

Получение дополнительной информации

В ходе устного экзамена (viva) вам периодически захочется получить больше информации от экзаменатора — будь то клинические данные или другое исследование. Не просите об этом просто так! Чтобы получить дополнительную информацию, её нужно заслужить.

Таким образом, у пациента с двусторонней лимфаденопатией корней лёгких вы могли бы спросить: «есть ли какие-либо респираторные симптомы» или «есть ли у пациента сыпь на ногах», но куда более выигрышно прозвучит:

«Дифференциальный диагноз здесь включает саркоидоз, лимфому и туберкулёз. У пациента с сыпью на ногах и неинфекционными респираторными симптомами наиболее вероятным диагнозом будет саркоидоз, и для оценки стадии заболевания будет полезна КТ органов грудной клетки высокого разрешения [будьте готовы к вопросу о стадировании заболевания]. Однако если у пациента выявляется периферическая лимфаденопатия или B-симптомы, следует рассмотреть лимфому. Туберкулёз более вероятен у пациентов с контактом в анамнезе или у лиц с иммунодефицитом».

Вы логично выстроили дифференциальный диагноз, привели много важной информации и подвели экзаменатора к ряду вопросов, таких как стадирование саркоидоза, вопросы по лимфоме и, возможно, по B-симптомам. Будьте осторожны, чтобы не загнать себя в ловушку вопросами, на которые вы не сможете ответить!