УЗИ молочных желез

УЗИ молочных желез является важным методом визуализации в маммологии. Во многих странах это стандартный первичный метод визуализации молочных желез у пациенток моложе 30 лет ^ref.

При оценке на предмет злокачественности важно помнить, что тактика ведения должна определяться наиболее подозрительным признаком по данным одного из трех методов (патоморфологического исследования, УЗИ и маммографии).

• УЗИ молочных желез направлено на решение конкретной клинической задачи

• приемлемая чувствительность, но низкая специфичность

• может применяться для скрининга женщин из группы высокого риска или с высокой плотностью ткани молочных желез по данным маммографии

Методика сканирования

• освещение

• укладка пациентки: поддержка локтя, горизонтально, на спине

• эргономика

• датчик: линейный 7-13 МГц

• правильная глубина (от кожи до фасции грудной мышцы) и правильная фокальная зона (до «2» допустимо)

• динамический диапазон: некоторые настройки могут сделать кистозный очаг похожим на солидный и наоборот

• сканирование: радиальное/антирадиальное

• ориентация по циферблату часов с указанием расстояния от соска

• измерять калиперами только истинные структуры

• компрессия и наклон датчика (heel-to-toe) для повышения четкости краев очага

• пространственное компаундирование (compound imaging) и разрешение

  • уменьшает спекл-шум (зернистость)

  • улучшает четкость контуров

• гармоническая визуализация (гармоники)

  • излучение на одной частоте

  • прием только гармоник, кратных этой частоте

  • большая часть шума генерируется вблизи датчика из-за реверберации

• ловушки для начинающих

  • краевая рефракция: от сосудов, связок Купера, краев кист

  • очаговые жировые дольки

  • анизотропия

Применение ультразвукового исследования молочных желез

• обследование молодых (обычно младше 30 лет) или беременных пациенток при наличии симптомов

• оценка пальпируемого образования при отрицательных или сомнительных данных маммографии

• выявление очагов в условиях низкой контрастности

• помощь в дифференциации признаков: доброкачественный или злокачественный

• навигация при биопсии

• оценка грудных имплантов на предмет разрыва

Кисты

См. основную статью о кистах молочной железы:

• край (контур) — наиболее важный признак

  • без утолщенного ободка

  • тонкий, как карандашная линия

  • четко очерченный на всем протяжении

• сжимаемо ли образование?

• смещается ли содержимое?

• есть ли солидный край: иногда помогает цветовой допплер

Энергетический допплер и голосовое дрожание

• помогает дифференцировать злокачественные опухоли от доброкачественных

• попросите пациентку очень громко произнести «а-а-а» или «99» и наблюдайте за центром очага:

  • рак — вибрации проводятся по ходу опухолевой инфильтрации в центр, в связи с чем цветные пиксели заходят в центр опухоли и заполняют его

  • доброкачественные очаги (например, жировые дольки) — сигнал энергетического допплера не проникает в центр очага

  • неэффективный тест при поверхностно расположенных очагах или молочных железах больших размеров

Признаки, признанные неинформативными для дифференциации злокачественных и доброкачественных очагов

• неоднородность/однородность структуры

• нормальное/усиленное дорсальное звукопроведение, например, при муцинозном раке

• изоэхогенность или слабая гипоэхогенность

• максимальный диаметр

Классификация узлов

• доброкачественный: отсутствие признаков злокачественности, сочетание доброкачественных данных исследования

• неопределенный: отсутствие признаков злокачественности; отсутствие сочетания признаков доброкачественности (требуется биопсия)

• злокачественный: наличие хотя бы одного признака злокачественности (требуется биопсия)

Потенциальные диагностические ошибки при УЗИ молочных желез на практике

Всегда сопоставляйте изображения маммографии перед проведением УЗИ. Специалист должен знать локализацию очага в молочной железе и его характер. Что именно вы ищете и где оно находится?

Если вы работаете с операторами УЗИ (технологами), радиологом практически всегда требуется оценка в режиме реального времени, за исключением самых простых случаев заведомо доброкачественной патологии молочных желез. В повседневной практике не поддавайтесь соблазну оценивать только статические изображения патологии молочных желез без исследования в реальном времени. Это крайне частая и серьезная причина диагностических ошибок при патологии молочной железы.

Благодаря высокой разрешающей способности современных аппаратов рассмотрите возможность проведения УЗИ даже при дообследовании микрокальцинаций. В случаях, когда они визуализируются на УЗИ, вы сможете получить материал для гистологического диагноза и избавить пациентку от неудобств стереотаксической биопсии.

Скрининговое УЗИ

В связи с тем, что всё больше внимания уделяется характеристике плотности ткани молочной железы, всё больше авторов считают оправданным проведение скринингового УЗИ при высокой плотности (>75%). В штате Коннектикут проведение УЗИ при высокой плотности молочных желез теперь закреплено законодательно и оплачивается штатом. Имеются убедительные доказательства того, что в этой группе пациенток результативность УЗИ в выявлении рака практически сопоставима с самой маммографией и позволяет дополнительно выявлять порядка 3–4 случаев рака на 1000 исследований (Berg, ECR, 2013). В контексте скрининга рака молочной железы УЗИ в опытных руках позволяет выявлять DCIS низкой степени злокачественности, который может быть не виден на маммографии. Повторное («second look») УЗИ после МРТ молочных желез позволяет выявить изменения примерно в 56% случаев.